医改进行时：一家县医院的“自我革命”

　　湖北省蕲春县位于大别山南麓，是古代著名医学家李时珍的故乡。在当地，蕲春县人民医院进行了一场由药品开始的持续7年的改革，在取得成绩的同时也引起了争议。

　　■药品招标“三权分离”

　　蕲春县人民医院的改革是被逼出来的。

　　2006年，因医生收回扣被举报，这家医院被当地检察机关调查。蕲春县纪委、监察局的调查报告显示，当时在医院查出种种乱象：医生拿回扣，医技人员利用拍片子、CT等检查“私自收费”，设立科室小金库；在药品高利润诱惑下，医院部分干部职工参与做药生意，医德医风下滑。

　　由于药价高、看病贵，患者用脚投票，该院就诊人次持续下降。2007年财务报表显示，该院欠银行、药商等债务高达2841万元，医院每年亏损300多万元。

　　该院院长邓凌文说，在这种环境下，不得不进行改革。为铲除药品回扣的土壤，该院通过实行药品价格二次竞价招标，迫使药企以底价供货。二次竞价招标采取了“三权分离”模式，采购办、物价审计科、药剂科将采购权、定价权、保管权分离，由过去药剂科全权负责转变为3个科室各负其责，相互制约。

　　“三权分离”的操作流程并不复杂。在湖北医疗机构药品网集中招标采购平台发布的用药目录中，该院药事委员会根据临床提出的用药需求、选定需要的药品；物价审计科通过市场调研，确立保证医药公司正常利润、相对合理的“拦标价”，由省采购平台公布的挂网配送企业共同竞标，在不高于“拦标价”的前提下，对同品种、同规格、同厂家的药品，单价最低者中标；与中标公司签订供货合同，药剂科按月计划用量通知各中标公司配送。

　　为加强监督管理，该院还采取了一系列措施：不定期对患者进行问卷调查；聘请社会监督员，随时听取意见；设立举报电话、举报箱，接受全院医务人员、医药公司和患者监督，举报属实有奖；医院与医药公司签订责任合同，如发现医药公司有不规范行为，将取消公司配送资格；医院与医务人员签订医德医风责任书，如医务人员接受药商回扣，举报属实，医院将对其进行处分。

　　“我们选定的用药目录一共有800多种药，70%的药品价格有下降空间，剩下30%属于急救药品、生物制品等，价格就谈不下来。”该院副院长王端焱说，药价降低的幅度，全部让利给患者。

　　在该院门诊西药药房，药剂师魏峥自豪地告诉记者，这里开出的药，售价比外面零售药店还要便宜。据统计，该院通过议价，药品价格平均下降40%。

　　■改革曾遇阻力

　　蕲春县人民医院的改革，和此前的陕西子长和福建三明等地县级医院改革颇有相似之处，都是从药品改革入手，牵动一系列配套改革。而在改革过程中，这些地方遭遇的阻力，蕲春同样无法避免。

　　药品改革触动了医疗体系中最敏感的神经。有医生开始担心，自己的收入会受到影响，有企业观望，担心医院改革的矛头是针对自己；社会上还有流言，便宜没好货，药价降低了，药品质量难以保证。

　　“当时，我们利用所有的机会和场合，反复给大家做思想工作。”邓凌文说，改革启动之初，管理层做了3个承诺：改革的核心是解决药价虚高问题，医务人员收入通过绩效考核体现多劳多得；降低药价不是制裁药商，而是规范医务人员从医行为，药商的合理利润可以得到保障；只要药商积极支持医院改革，医院5年内还清药商欠款，每30天结清新进药款。为了打消患者对药品质量的担心，医院还请药监局派驻工作组，对医院采购药品进行质量把关。

　　不过，真正能打消各方顾虑的，还是医院的发展。邓凌文说，没有了药品利润，医院就不得不注重服务，吸引患者。而随着医院基础设施的改善，特别是新住院大楼和医疗设备投入使用，医疗条件和就医环境得到根本改善，医疗服务质量也相应有了大幅提升。

　　此时，新一轮医改启动。随着新农合保障水平大幅提高和基层医疗卫生机构服务职能转变，释放了农民到县医院就医的需求。蕲春是一个拥有上百万人口的大县，这成为蕲春县人民医院能够“翻身”的重要基础。

　　2007年~2010年，蕲春县人民医院年门诊人次由15.48万人次增加到35.89万人次，年住院人次由8839人次增加到4.28万人次。该院收入也逐年翻番，2007年收入3791.09万元，到2013年业务收入达到2.48亿元。

　　由于患者多、病房紧张，该院住院楼的走廓里也摆满病床。“现在我们科室有73张床，还加了23张，床位使用率基本是100%。”该院内一科主任张晓林说，医院的发展超出了大家的预期，以至于现有的700多名医护人员面临巨大的工作压力。在内一科，平均每位医生要管10张病床，医疗质量成了科主任最为担心的事情。张晓林说，自己只要不出差，每天必须去病房挨个巡查。

　　王端焱告诉记者，医院制订了绩效工资分配方案，按劳分配，打破档案工资，实行“先医护、次医技、再行政”的原则，向一线倾斜。像张晓林这样的科主任，每年收入能达到十六七万元，医生最高年收入也能超过10万元，护理人员最高年薪能达到6万元。

　　不过，要拿到理想的收入，需要经过医院严格的考核。张晓林说，考核指标包括各个方面，比如次均费用、住院床日、药占比、医德医风、医疗安全等。能不能达标，与医生护士的收入直接挂钩。

　　“现在全院的住院次均费用是4138元，平均住院日是7.9天，药占比为25.62%，转诊率为14.2%。”邓凌文说，各项指标控制得都不错，特别是药占比，从改革前的50.8%降至不到26%，这显示该院已经完成收入结构转变。

　　邓凌文告诉记者，尽管该院现在还没有实行取消药品加成的改革，但这对于他们毫无压力，而且在取消药品利润后，随之进行的价格调整和加大政府投入，肯定能让医院获得更大的收益。

　　■改革“孤本”的价值

　　不过，和陕西子长和福建三明相比，蕲春县人民医院的改革，更多是由医院管理层发起的“自我革命”，而不是由当地政府主导。由于药品二次招标的敏感性，医院管理层告诉记者，从2007年开始改革之后，在相当长一段时间里，医院只敢做，不敢说。

　　邓凌文认为，这几年改革的核心并不只是二次议价，而是从药品改革起步，医院收入结构的调整、医院控费和成本意识的提高，对医疗质量和服务的重视以及对绩效分配机制的完善，而这些都是目前正在推行的公立医院改革的内容。“这些东西，其实是可以拿出来跟大家一起探讨甚至相互借鉴的。”他说。

　　有到访过蕲春医改的专家表示，指望所有的公立医院像蕲春县人民医院一样“自己革自己的命”不太现实。蕲春是在遇到生存危机时，被“逼上梁山”，而大多数公立医院现在日子过得还不错。因此，公立医院改革总是在浅水区转悠，不愿触及核心问题。

　　不过在他看来，随着以医保支付方式改革、分级诊疗以及打击商业腐败等外部环境的变化，越来越多的地方政府和公立医院会感受到压力，像陕西子长和福建三明一样的尝试也会逐渐增多。相关部门也可以顺应甚至引导这一趋势，加强制度建设和体制完善，让公立医院改革能够真正走进深水区。