医保跨省结报还有多道坎
30.03.2016 10:38
本文来源: 卫生厅
热期盼
在哪儿看病在哪儿报销
国家卫生计生委发布的《中国流动人口发展报告2015》预测，到2020年，我国流动迁移人口将增长到2.91亿人，每年增长600万人左右。异地就医时如何报销，成为越来越多的人面临的现实问题。
在北京市通州区，65岁的罗大爷前不久因肺气肿住院，攒了一叠医疗单据，准备年底回老家重庆市报销。罗大爷和老伴来北京和儿子共同生活，在京期间，看病报销问题让老两口很费神。
根据重庆市职工医保规定，长期外出参保人员要办理异地就医申报手续，在选定的1家～3家当地医保定点医疗机构就医，住院费用才可以报销。“申报程序很烦琐。”罗大爷说，需要填申报表，到北京的选定医院盖章，并由参保地医疗保险经办机构盖章确认，本人所在单位要盖章，最后送户籍所在区社保局登记。生病住院之后，罗大爷先要全额垫付医疗费用，之后将住院病历复印件、住院费用汇总清单、发票原件、出院证（以上4种资料均需医院盖章）和医保证、身份证复印件交回参保单位，再到户籍所在区社保局审核结算。
罗大爷说，特别希望能在北京看病，就在北京报销。不过，医院工作人员告诉他，北京的医院信息系统没有接入重庆市职工医保，无法计算住院费用中他应该自付多少。给他报销的是重庆市的医保基金，因为他一直在重庆市缴纳费用，参保的钱都留在了重庆市，并没有归北京市社保局管理，“就像借钱给一个人而不能向另外的人要回来一样”。
渐推进
新指导方案有望出台
当前，我国大部分地区的职工医保、居民医保、城乡居民医保以地级市为统筹区域，未整合的新农合则多以县为统筹区域。较发达地区对居民医保、城镇居民医保和新农合的财政补贴会多一些，欠发达地区财政补贴往往较少。这些因素造成各地医疗保障水平差别较大，药品目录、起付线、封顶线以及报销比例千差万别，各地医保事实上形成了一个个“独立王国”。
南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来说，比如北京的某家医疗机构，要对来自全国各地的参保人群实现即时结报，首先要将信息系统接入医院平台，因为各地信息系统还有自己的软件。
“医保跨省结算除上述技术问题外，还有结算病种、价格、报销比例、医保支付标准差异的问题。”朱铭来认为，解决医保异地报销难题，需要加强信息互通，要有国家层面的信息系统顶层设计。
这一观点实际上已经在制度设计中有所体现。2014年年底，人力资源和社会保障部、财政部、国家卫生计生委联合印发的《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》要求，2015年基本实现省内异地住院费用直接结算，建立国家级异地就医结算平台。到2016年，将全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。
当前，异地医保工作进展如何?在去年年底人力资源和社会保障部召开的新闻发布会上，人力资源和社会保障部新闻发言人李忠表示，目前全国职工医疗保险和城镇居民医疗保险已经有90%左右的地市实现市级统筹，解决了60%以上异地就医的问题，北京、上海、天津、重庆、海南、西藏等省（区、市）实现了省级统筹。
国家卫生计生委相关负责人也表示，当前国内一些省份已开展新农合跨省就医结报工作，取得了初步的效果。淮海经济区以江苏省徐州市为中心，由徐州市12家市级医疗机构与江苏、山东、河南、安徽的58个县签订协议，实现了现场刷卡结报，覆盖5000多万名参合农民；安徽、四川等省在本省农民工集中的北京、上海等地设立定点医院，方便农民工就医报销；2015年，国家卫生计生委推动内蒙古自治区呼和浩特市与北京大学人民医院加强对接，以国家新农合信息平台为依托，开展了跨省就医结报试点工作。
据记者了解，上述两部委当前正加紧研究进一步推进跨省结报的指导方案，并有望很快出台。
冷思考
别让异地就医冲击分级诊疗
“在短期内提高医保统筹层次，实现全国统筹，并不现实。”一位西南省份某地级市社保官员表示，全国统筹虽然容易实现报销政策及信息系统的一致，但当前各地医保基金的结余额和缴费额还存在非常大的差距，一时难以实现统一。
根据人社部门的测算，医保地级市内“漫游”可以解决60%左右的异地就医问题，而省级“漫游”则可解决将近90%的异地就医问题。剩下的10%，就是当前亟待解决的全国“漫游”问题。
在上述那位社保部门官员看来，建立全国联网的信息系统也会造成不必要的资源浪费。“真正需要在外地看病的人还是少数，完全可以通过可操作性的方案解决他们的就医需求。”比如与周边的省份联网，方便跨省界居民报销，在外流人口较为集中的地区选定医疗机构开展即时结报等。
朱铭来也认为，当前我国医疗资源配置失衡的问题仍十分突出，一旦实现跨省即时结报，可能会出现更多的患者向优质医疗资源集中地区流动的问题。换句话说，到北京、上海、广州看病的人群可能会增多。要避免这些问题的出现，可以鼓励各地探索委托商业保险机构经办等购买服务的方式，提高异地就医结算管理和服务水平。在“漫游” 的过程中，也应细化政策、加强约束机制。
中国人民大学中国社会保障研究中心副主任仇雨临则表示，医保政策调整一定要注重顶层政策的协调，考虑医保基金的承受能力，尤其要与当前医改的目标衔接，“要满足一部分特殊群体的现实需求，也要保证分级诊疗、基层首诊的原则不受影响”。
本文来源: 卫生厅
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