虚假住院骗取城镇职工医保基金的计算机审计思路

近日，笔者对某县2015年度城镇职工医保基金管理使用情况进行了专项审计调查，根据医保基金业务的特点和数据之间的逻辑关系，对城镇职工医保基金原始的业务数据库进行分析，着力破解医院职工在本医院虚假住院骗取医保基金的新手法，具体审计思路如下：

一、虚假住院骗取医保基金审计思路

一是生成2015年度城镇职工享受待遇明细表。分析《享受医疗待遇人员明细表》时，发现该表涵盖了所有年度的门诊和住院记录，并且字段不包含病人姓名，只有病人参保证号关键字段。要想生成2015年 度城镇职工享受待遇明细表，必须要对《享受医疗待遇人员明细表》进行数据整理，通过设置查询条件来筛选出审计所需要的中间表，把《享受医疗待遇人员明细 表》与《医疗待遇结算明细表》两表进行关联，让两表的“单位编号”、“人员编号”、“住院号”和“单据号”字段对应相等，设置“数据期别”字段在2015年1月至2015年12月之间，显示《医疗待遇结算明细表》的全部字段内容以及《享受医疗待遇人员明细表》的“医疗类别”字段。对应的SQL语句为：

select b.*,a.医疗类别

into 城镇职工享受待遇明细表2015年

from 享受医疗待遇人员明细表 a

join 医疗待遇结算明细表 b

on a.单位编号=b.单位编号 and a.人员编号=b.人员编号 and a.住院号=b.住院号 and a.单据号=b.单据号

where a.数据期别>=201501 and a.数据期别<=201512

二是生成2015年度城镇职工住院次数表。对《城镇职工享受待遇明细表2015年》中间表进行查询分析，以“人员编号”、“医疗服务机构编号”字段分组，“住院号”字段值等于21（普通住院代号）或23（急诊住院代号），筛选出医院职工的住院记录，显示人员编号、医疗服务机构编号以及住院次数字段，并对住院次数进行降序排列。对应的SQL查询语句为：

select 人员编号,医疗服务机构编号, COUNT (*) as 住院次数

into 城镇职工住院次数2015年

from 城镇职工享受待遇明细表2015年

where 住院号=21 or 住院号=23

group by 人员编号,医疗服务机构编号

order by COUNT (*) desc

三是生成2015年度带姓名和身份证的城镇职工住院次数表。由于《城镇职工住院次数2015年》表中只有“人员编号”字段，没有姓名和身份证号，影响了下一步的审计工作，为了方便查询，将该表与《城镇职工参保表2015年》进行关联，生成015年度含有姓名和身份证号字段的城镇职工住院次数表。具体的查询语句为：

select a.*,b.姓名,b.身份证号

into 城镇职工住院次数2015年带姓名身份证

from 城镇职工住院次数2015年 a

join 城镇职工参保表2015年 b

on a.人员编号=b.参保证号

order by 住院次数 desc

四是生成2015年医院职工在本医院住院情况表。将《城镇职工住院次数2015年带姓名身份证》和《医院人员信息表》两表进行关联，条件是两表的“身份证号”对应相等，《城镇职工住院次数2015年带姓名身份证》表的“医疗服务机构编号”字段等于《医院人员信息表》的“医院编码”字段，生成2015年医院职工在本医院住院情况表，从而挑选出医院职工在本医院住院的人员信息，为下一步审计查证打下基础。SQL查询语句为：

select b.医院名称,b.医院编码,a.*

into 医院职工在本医院住院2015年

from 城镇职工住院次数2015年带姓名身份证 a

join 医院人员信息表 b

on a.身份证号=b.身份证号 and a.医疗服务机构编号=b.医院编码

order by b.医院名称

五是生成2015年医院职工在本医院住院费用总额表。把《医院职工在本医院住院2015年》与《城镇职工享受待遇明细表2015年》两表关联，条件是两表的“人员编号”和“医疗服务机构编号”字段分别相等，并且“住院号”字段等于21或23，以“医院名称”字段进行降序排列，生成2015年医院职工在本医院住院费用总额表。对应的查询语句为：

select a.*,b.住院天数,b.医疗费总额,b.统筹基金支付金额,b.个人账户支付金额,b.个人现金支付金额,b.住院号,b.单据号

into 医院职工在本医院住院2015年费用总额表

from 医院职工在本医院住院2015年 a

join 城镇职工享受待遇明细表2015年 b

on a.人员编号=b.人员编号 and a.医疗服务机构编号=b.医疗服务机构编号

where b.医疗类别=21 or b.医疗类别=23

order by 单位名称

六是查询2015年各医院职工在本医院住院费用明细情况。因为在《医疗保险费用明细表》中没有“人员代码”、“身份证号”等医院职工的基本信息字段，单从该表中无法查询哪条记录是医院职工在本医院住院的信息，所以必须关联《医院职工在本医院住院2015年费用总额表》和《医疗保险费用明细表》两张表，设置条件是两表的“医疗服务机构编号”、“住院号”和“单据号”字段分别相等，显示“姓名”、“身份证号”等关键字段，查询结果为各个医院职工在本医院住院的详细的药品和检查费用清单。查询语句为：

select a.人员编号,a.姓名,a.身份证号,b.*

from 医院职工在本医院住院2015年费用总额表 a

join 医疗保险费用明细表 b

on a.人员编号=b.人员编号 and a.住院号=b.住院号 and a.单据号=b.单据号

Where b.数据期别>=201501 andb..数据期别<=201512

七是生成2015年各医院职工在本医院住院的起止日期表、2015年各医院职工在本医院开具处方日期表。生成这2张表的原因是，审计人员假设医院职工在本医院住院是真实的前提下，其住院期间不可能再为其他病人开具处方，如果能查出医院职工在住院期间仍然开具处方的记录，就能证明医院职工在本医院假住院，从而证明医院骗取医保基金。具体做法：一是将《医院职工在本医院住院2015年》和《享受医疗待遇人员明细表》关联，条件是两表对应的“人员编号”字段相等，“住院号”字段值等于21或23，“数据期别”字段值在2015年1月至12月之间，显示“姓名”、“人员编号”、“医生参保号”、“医生入院日期”、“医生出院日期”等关键字段，生成2015年各医院职工在本医院住院的起止日期表；二是同样将《医院职工在本医院住院2015年》和《享受医疗待遇人员明细表》关联，设置查询条件，生成2015年各医院职工在本医院开具处方日期表。对应的SQL查询语句如下：

select a.姓名,b.人员编号 as 医生参保号,b.入院日期 as 医生入院日期,b.出院日期 as 医生出院日期,b.医疗服务机构编号

into 在本医院住院的医生住院起止日期2015年

from 医院职工在本医院住院2015年 a

Join 享受医疗待遇人员明细表 b

on a.人员编号=b.人员编号 and b.数据期别>=201501 and b.数据期别<=201512

and (b.住院号=21 or b.住院号=23)

order by a.姓名

select a.姓名,b.人员编码 as 病人参保号,b.入院日期 as 病人入院日期,b.出院日期 as 病人出院日期,b.医疗服务机构编号

into 在本医院住院的医生开具处方日期2015年

from 医院职工在本医院住院2015年 a

Join 享受医疗待遇人员明细表 b

on a.姓名=b.开具医师 and a.医疗服务机构编号=b.医疗服务机构编号and b.数据期别>=201501 and b.数据期别<=201512

order by a.姓名

八是查询是否存在医院职工在本医院住院期间仍然为别的病人开具处方的问题。将2015年各医院职工在本医院住院起止日期表、2015年 各医院职工在本医院开具处方日期表进行关联，设置条件是“病人入院日期”字段的值处在“医生入院日期”和“医生出院日期”之间，显示“姓名”、“医生参保 号”、“医院代码”、“医生入院日期”、“医生出院日期”、“病人参保号”、“,病人入院日期”等字段内容，从而得出审计结论。相应的查询语句为：

select a.姓名,a.医生参保号,a.医院代码,a.医生入院日期,医生出院日期,病人参保号,病人入院日期

from 在本医院住院的医生住院起止日期2015年 a

join 在本医院住院的医生开具处方日期2015年 b

on a.姓名=b.姓名

where 病人入院日期>=医生入院日期 and 病人入院日期<=医生出院日期

通过编写SQL语句，执行上述8个审计步骤后，能快速有效的查询出医院内部职工是否存在虚假住院的问题，能有效预警和遏制医院职工的违规骗保行为。

二、利用SQL查询语句进行辅助审计的体会

一是拓展审计工作思路。随着有关部门对医保基金监管力度的加大，各医疗机构和有关人员骗取基金的手段也越来越隐蔽，所以，审计人员如何设想审计需求，达到查 处骗取基金行为的目的，这就要求审计人员要拓展审计思路，做到“常审常新”、不走老路，平时多学习、多思考，注意细节，做个有心人，时刻以审计的视角看问 题，注重收集资料和信息，可能会收到意想不到的审计效果。

二是创新审计技术方法。在当今大数据的时代，被审计单位业务量庞大，使用大型数据库管理数据，这就要求审计人员必须掌握和熟练运用计算机知识，创新审计方法，作为计算机辅助审计的方式，运用分析、比对等审计方法，从海量的数据中挑选审计疑点，破解一些审计难题。

三是提高审计业务能力。审计部门是业务部门，审计人员必须有过硬的业务素质才能胜任审计工作，不能“做一天和尚撞一天钟”，得过且过，要掌握和更新审计知 识，学习与审计业务相关的法律、管理、经济、投资等相关知识，不断提高自身业务素质，让自己成为复合型的审计人才。（王广庆）