先住院后付费试点医院零逃欠 “先尝后买”效果好

　　36年前，甘肃榆中县农民徐福家急病发作，却因凑不齐100元住院押金而被拒收。如今，他因脑溢血后遗症3次未交押金就直接住院了，却不曾借机钻空子逃欠医院一分钱。

　　从没钱不看病到先住院后付费，徐福家并非个案。2011年以来，宁夏银川市、内蒙古准格尔旗和甘肃榆中县中医院先后启动先住院后付费改革，累计有5万多人从中受益，但至今都保持着逃费、欠费零纪录。

　　一项被视为道德风险极高的医改，却带来如此诚信利好，这是出人意料的偶然还是制度导航下的必然？

　　 制度让失信动机大大降低

　　甘肃榆中县中医院院长马国勇本是医患失信的受害者。1999年他为一名失血过多已经休克的患者自掏腰包先垫付了抢救费用，不想这名享受“先住院后付费”的患者治愈后扬长而去。打了半年多官司，他才将垫付的钱追讨回来。而自2012年底以来，他所在的医院推行先住院后付费改革，已有近1万人从中受益，但却一直保持逃费、欠费零纪录。

　　从“十年怕井绳”到“大胆吃螃蟹”，马国勇坦言，在失信成本很低的时代，“傻子”才诚信，少数人牵连大多数。用制度抬高失信成本，恶意逃费欠费才会变成小概率事件。

　　所谓制度，是一条看不见的诚信安全链：适用人群主要限定在城乡医保参保者——患者凭医保证住院——医保证交由医院托管——失信者列入黑名单。在2011年率先实行先住院后付费的宁夏银川市、2012年探索这项改革的内蒙古准格尔旗，诚信制度与此大同小异。

　　银川市卫生局副局长刘东鹏分析，本地城乡医保人群是基层医院最主要的就诊群体，由于基层医院报销比例较高，住院费用自付部分很少，医保证还要在医院托管，这一群体的失信动机大大降低。

　　而在准格尔旗，全旗医疗、医保、民政部门信息共享，就医者一旦被列入失信黑名单，不但下次看病与先住院后付费无缘，社保、民政部门也会暂停其相关待遇直至结清住院费用。

　　由于诚信安全链管住了极少数，大多数人成为受益者。在银川市第三人民医院，心脏病患者马惠珍住院十多天了还未交一分钱。她说：“医院相信大家，谁还愿意昧着良心当老赖？”

　　 动摇了医院“强势”地位医疗服务“先尝后买”

　　用制度“盯防”，管不出诚信。与诚信制度同样重要的是营造互信环境。

　　一个有意思的现象是，为先住院后付费量身打造的刚性诚信安全链，在实际操作中越来越富有弹性。银川市在最初试点时，要求住院患者医保卡、身份证、户口本缺一不可，如今，一些医院为更加方便患者，创新优化流程，只要求提供医保卡即可，如果随身未带，患者可在住院后48小时内交付医院托管。在榆中县中医院针灸科，记者看到科室托管的医保证只有11个，却有28个“先住院后付费”病人。针灸科主任刘建斌说，由于有了互信，病人只要申明自己参加医保就可以了。

　　更加变通的诚信制度确有风险，但所幸有惊无险。2013年10月，榆中县马坡乡农民张耀玉凭一口地道的榆中话就在中医院办理了先住院后付费手续。可他不但没有参加医保，而且当时手头紧张，出院时打了一纸欠条，两个月不见人影。所有人都以为他肯定逃费了，但他最终回来结清了所有费用。

　　类似实例在银川、准格尔旗同样存在。更重要的是，先住院后付费动摇了医院在医患关系中的“强势”地位，将医疗服务还原为“先尝后买”。准格尔旗卫生局局长李树林说，由于病人是先住院后付费，医院需要改进服务、提高医疗水平、尽最大努力降低医疗事故发生率。星级服务才能赢得星级互信。

　　准格尔旗卫生局规定，如因医院方面问题患者拒绝付费，卫生部门将严肃追究相关医护人员的责任。榆中县中医院则专门设立病区护理，就医院服务、医疗效果进行满意度调查和不少于3次的电话回访。记者注意到，这里的医护人员不再用“床号”称呼病人，而是叫叔叔阿姨、爷爷奶奶。

　　银川市第三人民医院副院长赵军说，实行先住院后付费后，医院医疗纠纷明显减少，患者满意度提升。2013年，医院在银川市医疗机构行风满意度抽样测评中位居第一。

　　 全面推广还需为诚信环境搭建保障平台

　　改革换来了互信的建立。银川市最早探索先住院后付费的永宁县望洪镇卫生院，改革当年就诊病人就猛增8倍。榆中县中医院2013年就诊病人、收入都翻番。互信互惠由此可见一斑，但这一便民改革能否更加普惠？

　　记者检索发现，全国虽已有20多个省区的部分地方实行先住院后付费，但都集中于县市区的基层医院。而在这些医院，医保报销比例高，实际结算时的自付费用少，改革的道德风险自然就小。

　　焦点集中于“越往上走越难推广”和“异地信息难共享”。李树林、马国勇等认为，一方面越是大医院，医保报销比例越低，自付费用越高，特别是大病治疗费用动辄十多万元，实行先住院后付费的道德风险很高。另一方面各地医保、医疗信息联网水平参差不齐。受此影响，诚信安全链很难互联互通，异地住院的患者享受先住院后付费仍是盲区。

　　但并非无路可走。今年4月，宁夏率先在所有县市区的公立县级医院、卫生院全面推行先住院后付费，以后还会在自治区各级医院全面推行。

　　宁夏为何敢于先行一步？自治区卫生厅农村卫生处副处长朱建忠说，连结各个医院的诚信安全链，织就一张诚信大网非常必要。细分欠费原因、由社会保障托底、多方减免救助，也会进一步减少医院顾虑，增强社会互信。

　　在宁夏，恶意欠费者一旦被列入黑名单，不但会被告上法院追缴，下次住院也将与先住院后付费无缘。同时，应急救助基金建立起来，那些亟待急救但身份不明、无力缴费的患者的住院费用可由基金救助，享受先住院后付费就不再是难题。当地民政部门也提前介入、延伸触角，在出院付费的环节就对经济困难群体进行大病救助，其自付费用进一步减少。

　　“在医患矛盾多发的背景下，还需为诚信‘造氧’。医院作为‘强势’一方更需主动取信于人，提高服务质量。”银川市第三人民医院副院长赵军说。