住培基地：艰难的自我“孵化”
22.09.2016 22:38
本文来源: 卫生厅
后进者——
“原来我们也能做得这么好”
震动、迷茫、沮丧——提起医院去年6月接到住培基地评估不达标、要求整改的黄牌警示，深圳市人民医院副院长王建红用这3个词来描述当时全院上下的感受。经过一年多的整改，在2016年全国住培基地现场评估中，该院打了一场漂亮的翻身仗。评审专家认为，该院住培工作取得长足进步，医院面貌大为改观。
最难改的是观念
回首整改历程，王建红说，最难的是意识观念转变。过去医院对住培工作认识不足、重视不够，认为投入大、周期长、见效慢，对医院发展并无太多利好。临床科室则把学员当做廉价劳动力，仅让学员从事简单重复的医疗文书工作。被黄牌警示后，医院通过完善临床技能培训中心建设，提高师资、学员待遇等方式，持续加大住培工作投入力度；还出台医院住培实施办法等八大制度，在全院开展督导检查，但推进并不顺利。2016年年初，深圳市卫生计生委邀请5位国内专家组成市级督导组到该院检查，结果还是不理想。
“没有退路，必须往前赶。”2016年1月才刚刚履新的王建红急了，在院周会上发了两次火。然而，还是有科主任对他说：“我们医院不是教学医院，想几天把教学抓起来好难，还是让我去做手术吧。”
据记者了解，深圳市人民医院现有员工近4000人，开放床位2400张，年手术量超过10万台，临床工作量非常大。不少医生沉不下心来教学，更愿意收病人做手术。
王建红一个个找科主任谈话：“如果不端正态度、不重视住培，我们医院很可能被摘掉基地的牌子，毕业没有‘四证合一’，医院就招不来研究生。失去研究生，医院科研就会下降。自己没有住培学员，医院只有去找别的基地挑剩下的，临床医疗很快就会滑坡。一个没有科研、教学的医院谈何发展？”
忙着收病人的科主任们意识到问题的严重性，但新的问题随之而来：从哪里开始整改呢？
先把标杆树起来
医院通过调研分析发现，住培难以推动的重要原因在于，专业基地和带教老师对如何开展住培教学缺乏经验，没有目标和方向。很多科室的查房是三级查房，而非教学查房。
“我们得请进来、走出去，把标杆树起来。”王建红说，医院请来近邻——国家住培示范基地、中山大学附属第一医院的权威专家现身说法。讲座备受欢迎，一座难求。妇科手术量很大，但科主任要求择期手术全部停掉，科室医生都到会学习。不少医生早早就去会议室占座听课。大家听课后发现，差距还真不小。然而，又有人提出，“中山一附院是示范基地，基础好、师资强，我们学不来”。也有科室叫板，“如果咱们医院有科室能照做，我就一定做”。
王建红决定在院内找标杆，目标锁定在住培工作开展良好的妇科、儿科。随后，儿科全科人员去中山一附院儿科学习，妇科也组织全科人员在教学查房、修改病历、临床示教等环节“精雕细刻”。全院督导暂停两周，大家都在等待标杆科室的亮相。
两周后，儿科、妇科的住培工作向全院开放，广受好评。在儿科观摩后，很多科室的教学秘书感慨地说：“原来我们也能做得这么好。”
尝到甜头后的转变
意识的转变还在科室对待督导的态度中得以体现。整改过程中，王建红要求督导专家只说缺点，找到问题才能有的放矢。看到被查科室尝到了甜头、进步迅速，很多科主任也从开始的抵触转变到竞相邀请。
起初医院督导组1天督导2个科室，每个科室3个小时，后来供不应求，又增加了晚上的一场督导。华灯初上，督导组深入临床科室查制度建设、教学查房、模拟教学，与学员交流并当场点评。“来不及吃晚饭，大家就带一盒炒米粉，边吃边谈。”王建红说，全院40个培训科室经过地毯式督导，终于逆转僵局，各科室住培教学热情高涨，教学氛围明显增强，教学水平和培训质量逐渐提高。
“我们曾经做得不好，目前小有进步，有了自信。”王建红说，今年医院还开展师资培训计划，把住培带教师资送到英国、中山一附院等国内外一流住培基地进修学习。“现在医院有了更高目标，要趁热打铁，争取在1年~2年内创建国家住培示范基地。”
设计者——
住培要实现“三个转变”
“住培制度要想达到理想目标，路还长，落实这项制度永远在路上。”在国家卫生计生委科教司司长秦怀金看来，做好住培工作，信心和恒心最为关键。
据国家医师考试中心统计，2015年全国执业医师考试平均通过率为63.52%，应届全日制本科通过率为78.65%，而参加住院医师规范化培训学员考试通过率为83.97%，较平均通过率显著提高。今年医师协会向全国4万名住院医师发放的调查问卷显示，79%的学员对住培制度认可，71%的学员认为培训后其临床能力得到明显提升。今年开展的第三方评估中，在住院医师病历书写、技能操作的抽样评估中，与2015年相比，质量得分均提升了近10个百分点。
同时，各地对规范化培训毕业的住院医师能力普遍认可。上海市近期对住培效益开展的调查显示，用人单位对培训后医师的能力评定平均分在80以上，其中对临床技能、团队协作、医患沟通3方面认可度尤其高。住培各项工作正在逐步向好、向实迈进。
“我们在看到成效的同时，不能回避当前存在的问题。要解决这些问题，就需要我们持之以恒，确保住培制度落实、落实、再落实。”秦怀金表示，下一步的重点是以问题和需求为导向，以质量为核心，围绕关键环节，全面落实住培制度。要在工作重点、工作模式、工作方法上实现三个转变。在工作重点上，要由重在工作局面拓展转向以提升培训质量为中心的过程管理；在工作模式上，要由行政推动转向以行政推动和专家深度业务指导相结合；在工作方法上，要由过去的齐步走，转向抓两头，带中间，促进工作整体进步。
还需要在深入推进制度实施的过程中进一步完善，在招收、培训、考核等重要环节细化，逐步消除地区差异以协调发展，实现培训质量同质化。同时，科学合理制定相关配套政策，加强医教协同，做好与有关社会保险制度、专业技术职称晋升等一系列政策的衔接和落实。在地方落实方面，要充分发挥省级卫生行政管理部门的统筹管理作用，并将住培制度落实情况纳入对其工作考核内容。
针对基地建设，秦怀金表示，要继续实行动态调整机制。既要淘汰掉不合格的培训基地，也要在严把质量的同时，根据需求适当增补住培基地，还要充分发挥国家示范基地的带头作用。培训基地必须具有合格软硬件条件，建立院内长效管理协调机制，配备足够的专职管理人员，具备一支优秀的师资队伍，真正做到过程规范、结果同质。在培训质量保障上，要继续开展第三方评估工作。同时建立完善全国统一理论考核题库，指导各地开展实践技能考核工作。以考核为抓手，确立从严施教、从严把关的培训导向。
探索者——
遭遇抵制：坚定推进+安抚激励
组委会特别“礼遇”，从分论坛发言升格到大会主旨发言——前不久在京举行的2016年住培高峰论坛上，温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院儿科主任蔡晓红教授短短20分钟的发言收获了满堂彩。会后迫不及待跟她交流“取经”的同行络绎不绝。大家要取的“经”到底是什么？
先临床思维，后专业技术
目前，国家要求儿科专业住院医师3年内完成14个亚专业的轮转，平均两三个月轮一个科室。作为首批国家儿科住院医师规范化培训基地之一，自2013年起，温州医科大学附属第二医院儿科基地借鉴美国儿科住培理念，建立和推行中西融合的培训新模式，在国内率先提出分层渐进、螺旋上升、顶岗负责、强化督导的新模式。
“新模式的核心部分是‘炒冷饭’。” 蔡晓红说，住院医师第一年要先轮一遍基础专业科室，着重临床思维和技能训练；第二年轮专业技术要求更高的危重症科室，如重症监护室、急诊抢救室等。如果第一年就到高技术含量的科室，学员基本上不了手，培训难有实效。第二年住院医师同时要带教第一年的住院医师。第三年，再轮转一遍基础专业科室，指导带教低年资住院医师，侧重领导力培养。
为了给学员更多上手机会，该院还借鉴美国经验，在儿科所有科室推行组长负责制，由住院医师、主治医师、副主任医师3人一组，将学员推向一线，顶岗负责起病区的医疗事务，副主任医师把临床岗位让出来，把更多精力放在教学上。同时强化督导，无处方权的住院医师一对一捆绑上级医师，所有临床医疗工作都要在上级医师指导下进行。
新模式的效果是显而易见的，住培学员执业医师考试和住培结业考核通过率均为100%，用人单位也纷纷给出了高评价。丽水市中心医院对该院住培学员李超的评价是：“该同志比对本院同一年参加工作的同志，有更扎实的理论知识和临床技能……还能按自身水平，承担起相应的带教工作。”
一双“大耳朵”，两条“会跑的腿”
然而，在此之前，不少带教老师和住院医师认为，新制度责任大、麻烦多。比如，以前查房，住院医师只要跟在主治医师后面，看看听听就行了。新制度出台后，住院医师得先独立查房，找出问题，再向负责医师反馈、讨论，由负责医师给出意见。这样一来，住培医师顿觉“压力山大”，到了第二年还得负责教新进科的医师，又是平白多了一件事。
各科主任则觉得，让一群没有执照的住院医师负责看病，简直是胡闹，万一出事，科室主任得负全责；“小菜鸟们”遇到解决不了的问题就得向他们求助，回家肯定也不得消停，想想就头大。
关键时刻，组长负责制发挥了作用。住院医师遇到问题后，先要给经管医师或组长打电话，解决不了的，再交由科室讨论解决。好容易这边安抚下来，那边被选为总住院医师的20多人，联名给院领导写信，要求暂缓推行新制度。好在院领导坚定推进住培新模式，对医师进行安抚，并根据大家的工作量提高了奖金。
一段时间下来，原本反对最为强烈的总住院医师发现，很多问题住院医师都能自己处理，总住院医师即使值夜班，也没遇到想象中的忙碌情形。住院医师则感到自己从忐忑不安到像模像样，特别是在培训中得到了一双“大耳朵”：学会聆听患者和家属、带教老师、护士和同事的多方意见；还有两条“会跑的腿”：多往病房跑，多跟患者交流。
随着新模式的推进，医院儿科医师荒竟然大为缓解。在新模式下，一周一个科室只需要排出4名一线医师，上下楼层病区联合夜班，一名医师捆绑负责一名住院医师，相比老模式，两个病区可以减少2名本院医师。
蔡晓红说，新模式有效果，但也不是一帆风顺。现在住院医师来源多样，一些“单位人”身份住院医师的学习主动性还需要进一步加强，变被动为主动，同时急需建立全国统一的资料题库和考试，3年培训项目还需加强总体设计，改变按月设计的教学模式。
评估者——
关键是到下面不能走样
带教老师要多说多讲
复旦大学上海医学院外科学系主任、复旦大学附属华山医院普外科蔡端教授，今年已经是第二次作为国家住培评估专家组成员参加全国住培现场评估，今年的目的地是安徽省蚌埠市第三人民医院。年逾七旬的蔡端对记者说：“只要有时间，我一定参加。”
“督导评估要多用眼睛、耳朵，少用嘴，尽量不干扰医院的日常工作。”7月1日8时，蔡端静静地旁观了该院普外科的早交班。“之前有学员反映医院住培工作存在一些问题，我们就是奔着问题来的。”早交班后，蔡端开门见山坦承来意。
教学查房是现场评估的重要内容之一。当天科室安排的教学查房是针对早上新收入院的一名胆囊炎患者。住院医师小张向患者询问了病史并进行详细的体格检查。大队人马回到办公室后，小张进行病情陈述和分析，上级医师给予针对性点评。
在肯定成绩后，蔡端开始挑毛病了：“教学查房要提前做好准备，示教病例不能当天才找患者；带教老师应在床旁及时纠正住院医师的不当分析，并现场示范；医生陈述病情要使用规范用语，血压指标是收缩压、舒张压，不能用上面、下面来指代。”
“教学查房最重要的是培养学员的临床思维。基地医院中过去只是临床医院的要提升为教学医院，下更多功夫，加快步伐。”蔡端说，保证培训质量，师资是关键，医生要转变为老师，医院要着力培养双师型人才。
换药是外科医生的基本功，在现场察看两位住院医师的现场操作并提问后，蔡端感到非常满意。欣慰之余，他还把如何判断伤口是否深处裂开的“五个一”小窍门教给年轻医生，并推荐特殊细菌感染的相关书籍。“督导是检查，也是一次教学活动。”蔡端说。
“蔡教授给我们上了非常好的一课，特别是‘五个一’，是以后我诊断时要遵循的思路。”住院医师蒋邦红说。该院外科副主任医师王晓勇也感到受益不少：“带教老师要多说多讲，不是自己按步骤做到了就行了，而是要让住培学员真正理解、掌握。”
“医生培养必须是精英教育”
“去年教学查房不规范，今年有很大改进，达到以评促建的效果。”在安徽评估专家组中，原南京医科大学内科学系主任、江苏省人民医院消化内科张小勇教授已经是第二次来到该院，这也是今年现场评估重点回头看的基地。
“住培是基础性工作，年轻医生尤其要注重基本功的训练，这是有血的教训的。”已从医46年的张小勇说，曾经有基层医生在超声胃镜下看到胃部有隆起，将恒径动脉误认为是息肉一剪子切掉，导致大出血。“有了住培就会大不同。”
“住培制度实施的关键是到下面不能走样，评估的严格程度和重要性不在医院三甲评审之下。”2016年全国住培基地现场评估工作总顾问、中国工程院院士、中日友好医院院长王辰也参加了安徽省住培基地现场评估工作。王辰说，美国的医院有两类评审，JCI和ACGME，医院最害怕的就是ACGME评审，如果被摘掉基地的牌子，不能招收住院医师，是医院的奇耻大辱，也是很大的人力资源损失。
王辰说：“医生培养必须是精英教育，庸医之害甚于无医。”医学毕业生在国家认定的具备高水平的基地进行规范培训，是保证良医的培养机制。制度要切实落地，地方财政必须到位，否则医院负担大，势必影响积极性。医院要建立完善的住培管理体系，尤其要善待住院医师，让年轻人能够体面地生活。现在有的政府官员、医院院长、科室主任、专家对于住培的意义还认识不清，“转变观念现在就是开始，评估就是信号”。
受国家卫生计生委委托，中国医师协会承担了住培的日常管理和技术指导等任务，基地评估是重中之重。中国医师协会会长张雁灵说，住培作为一项艰巨复杂的国家工程，难点在于体系建设、质量建设、宣传认识和思想准备的不足，应该在这方面下工夫，这是一场持久战。提高住培质量是永恒的主题，也是最大的难题。住培工作千头万绪，关键有两条：以住院医师为中心，以质量为根本。
本文来源: 卫生厅
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