唐山建龙简舟钢铁有限公司“3·11”起重伤害事故调查报告
05.06.2014 16:50
本文来源: 安全生产监督管理局
事故发生后，唐山市安监局、遵化市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经遵化市人民政府同意，3月12日，遵化市成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会等有关部门人员参加的“唐山建龙简舟钢铁有限公司‘3·11’起重伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请市检察院参加，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
唐山建龙简舟钢铁有限公司（以下简称建龙简舟公司）位于遵化市建设南路32号，成立于2002年12月31日。该公司持有企业法人营业执照，注册号：130200400002159，法定代表人：张志祥，公司类型：有限责任公司（中外合资），经营范围：生产中宽带钢、冷轧带钢和相关产品、炼焦制气等，有效期：自2002年12月31日至2022年12月30日；持有中华人民共和国组织机构代码证，代码：74543529-5，有效期：自2011年5月26日至2015年5月26日；持有安全生产许可证（焦耐厂），编号：（冀）WH安许证字[2012]020152，有效期：自2012年6月30日至2015年6月29日。
该公司下设焦耐厂、冷轧厂、钢管厂和热轧厂，现有从业人员1223人，设有独立的安全生产管理机构，有专职安全管理人员13人。该公司冷轧厂分为酸轧、罩式炉、精整、生产准备、点检等5个作业区，共有从业人员400余人，有专职安全管理人员1名。其中精整作业区有从业人员80余人，分为甲、乙、丙、丁4个班组，每班组20余人，4个班组各下设4个小班组，分别为一期平整班、一期重纵班、二期平整班、二期重卷班。
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。
2014年3月10日23时30分，建龙简舟公司冷轧厂精整作业区乙班班长孙海利组织乙班工人召开班前会，宣布工作内容及安全注意事项。随后，乙班一期平整班班长栾泽元组织本班工人赵子龙（开卷工）、张敏（卷曲工）、古文超（天车工）召开班前会，强调注意事项和劳动纪律。23时50分，乙班接班，各班组岗位工人就位并进行岗检。其中古文超按照《岗位工安全生产检查表》对一期平整机组的6号天车（型号:QD20/5t-28.5m,起升高度:13m,主钩速度:12.6m/min,副钩速度:8m/min，主副钩边缘距离350mm）主副钩及大小车限位等8项内容进行了检查，结果为全部正常。随后乙班一期平整班按照工作计划进行钢卷平整作业。11日6时左右，待平整的钢卷料只剩两卷，工作内容即将结束，古文超、赵子龙2人开始清理废卷芯（准备用天车将废卷芯由地坑吊至废卷库,废卷芯宽度520mm）。古文超在地坑（长约3米、宽约5米、深约2米）上部护栏处用地面遥控操作天车，赵子龙负责在地坑中挂钩、穿卷芯。赵子龙用打包带将2个废卷芯穿好，并将打包带挂到6号天车副钩上后，向古文超发出提升副钩的手势。古文超看到赵子龙发出的手势后，操作天车地面遥控（遥控为可360°可调摇杆，前后控制主钩、左右控制副钩）提升天车副钩，因古文超操作不当致使主钩同时提升。当副钩提升至距离地坑底部2米左右时，主钩冲顶造成钢丝绳被绞断，主钩（质量：450kg）坠落砸到副钩（质量：110kg），致使副钩钢丝绳断裂，主、副钩及2个废卷芯一同坠落至地坑中，主钩击中赵子龙头部，将赵子龙压倒在地，并发出了明显的撞击声。
（二）事故救援过程。
事故发生后，正在进行钢卷平整作业的栾泽元和张敏听到了撞击声，立即赶到地坑处查看情况，发现赵子龙仰卧在地坑中并被废卷芯压住，安全帽粉碎，头部有明显外伤。栾泽元立即向孙海利电话报告了有关情况，并拨打了“120”急救电话。7时左右，救护车到达现场，将赵子龙送往遵化市人民医院救治。经抢救无效，赵子龙于11时左右死亡。
三、事故原因及性质
为准确调查事故原因，事故调查组聘请四位专家成立了专家组。专家组对事故现场周边环境、现场作业情况、发生事故的6号天车等情况进行了现场勘查，询问了有关人员，查阅了相关技术资料，分析了导致事故发生的原因，并提交了《唐山建龙简舟钢铁有限公司“3·11”起重伤害事故技术调查报告》。
（一）事故现场勘查情况。
1.主副钩钢丝绳断裂，主绳有一断裂绳头垂于主卷筒下6米，其余三根断裂绳头全部在小车主卷筒上，副绳断裂于卷筒下10米左右且与副钩相连，主副钩全部落地。
2.主钩上限位器十字滑块脱落，上限位器地脚螺栓缺失2个，且剩余的2个呈现10mm左右松动量。
3.主钩动滑轮组上的横拉杆变形弯曲，挡片变形。
4.钢丝绳断裂部位蓬松、较整齐，无打结痕迹；其余部分未发现断丝、断股、死弯现象。
5.主钩定滑轮中间小轮槽断裂，约150-200mm。
（二）直接原因。
古文超在用地面遥控操作天车提升副钩过程中，因操作不当，致使主钩同时提升，古文超未察觉到主钩提升，导致主钩冲顶钢丝绳被绞断，主钩坠落击中赵子龙头部，造成赵子龙死亡。
（三）间接原因。
1.建龙简舟公司安全教育不到位。古文超违反了《建龙简舟公司冷轧厂天车操作规程》第二十一条：天车行车吊物与人至少保证3米以上的安全距离的规定；未落实互保制度，在起吊废卷芯作业过程中未和赵子龙形成互保。赵子龙严重违章，在指挥古文超起吊废卷芯作业过程中未站到安全距离以外。
2.建龙简舟公司安全管理不到位。冷轧厂天车点检员王有江严重违反点检制度，在2月中旬对6号天车进行点检作业的过程中，未对该天车上限位器地脚螺栓不全（应为4个，点检时只有3个）且紧固不牢等隐患进行登记整改，造成事故发生前上限位作用失效，主钩上升到上限位时未起到正常保护作用，主钩冲顶后将钢丝绳绞断。精整作业区一期平整机组地坑作业空间狭小，工人在地坑内进行吊装作业时无有效安全区域。
（四）事故性质。
这是一起因违反操作规程、违反规章制度，安全管理和安全教育不到位而引发的生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免予追究责任人员。
1.赵子龙，男，建龙简舟公司冷轧厂乙班一期平整班开卷工，负责一期平整机组开卷工作。安全意识淡薄，在指挥起吊废卷芯时所站位置未在安全区域内，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其在此事故中已经死亡，建议免予责任追究。
（二）建议公司内部处理人员。
2.古文超，男，建龙简舟公司冷轧厂乙班一期平整班天车工，负责6号天车操作工作。操作不当，造成天车主钩上升到达上限位后冲顶，钢丝绳被绞断主钩坠落，对此次事故的发生负有直接责任，建议由建龙简舟公司按照企业内部有关规定对其进行处理，报遵化市安全生产监督管理局备案。
3.栾泽元，男，建龙简舟公司冷轧厂乙班一期平整班班长，负责乙班一期平整班全面工作。现场安全管理不到位，对此次事故的发生负有直接管理责任，建议由建龙简舟公司按照企业内部有关规定对其进行处理，报遵化市安全生产监督管理局备案。
4.孙海利，男，建龙简舟公司冷轧厂乙班班长，负责乙班全面工作，安全管理和安全教育不到位，隐患排查治理不到位，对此次事故的发生负有主要管理责任，建议由建龙简舟公司按照企业内部有关规定对其进行处理，报遵化市安全生产监督管理局备案。
5.孟德志，男，建龙简舟公司冷轧厂精整作业区区长，负责精整作业区全面工作，安全管理和安全教育不到位，隐患排查治理不到位，对此次事故的发生负有重要管理责任，建议由建龙简舟公司按照企业内部有关规定对其进行处理，报遵化市安全生产监督管理局备案。
6.王有江，男，建龙简舟公司冷轧厂点检作业区点检员，负责冷轧厂电气部分设备点检，点检制度落实不到位，隐患排查治理不到位，对此次事故的发生负有重要责任，建议由建龙简舟公司按照企业内部有关规定对其进行处理，报遵化市安全生产监督管理局备案。
7.张连志，男，建龙简舟公司冷轧厂点检作业区作业长，负责冷轧厂点检作业区全面工作，点检制度落实不到位，隐患排查治理不到位，对此次事故的发生负有重要责任，建议由建龙简舟公司按照企业内部有关规定对其进行处理，报遵化市安全生产监督管理局备案。
8.鲁 军，男，建龙简舟公司冷轧厂安全员，负责冷轧厂现场安全管理和安全教育培训工作。现场安全管理不到位、安全教育不到位，对此次事故的发生负有重要监管责任，建议由建龙简舟公司按照企业内部有关规定对其进行处理，报遵化市安全生产监督管理局备案。
9.曲长伟，男，建龙简舟公司冷轧厂副厂长，分管冷轧厂安全生产工作。安全管理不到位，对此次事故的发生负有主要领导责任，建议由建龙简舟公司按照企业内部有关规定对其进行处理，报遵化市安全生产监督管理局备案。
10.初国君，男，建龙简舟公司冷轧厂副厂长，分管冷轧厂设备工作。规章制度落实及隐患排查治理不到位，对此次事故的发生负有领导责任，建议由建龙简舟公司按照企业内部有关规定对其进行处理，报遵化市安全生产监督管理局备案。
11.杨海江，男，建龙简舟公司冷轧厂厂长，负责冷轧厂全面工作。安全管理不到位，对此次事故的发生负有重要领导责任，建议由建龙简舟公司按照企业内部有关规定对其进行处理，报遵化市安全生产监督管理局备案。
12.赵 宏，男，建龙简舟公司安全处处长，负责该公司安全工作。安全管理不到位，对此次事故的发生负有安全监管责任，建议由建龙简舟公司按照企业内部有关规定对其进行处理，报遵化市安全生产监督管理局备案。
（三）建议给予行政处罚人员。
13.汪世峰，男，建龙简舟公司常务副总经理，负责该公司全面工作。安全管理不到位，对此次事故的发生负有领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（一）项之规定，建议由遵化市安全生产监督管理局对其处上一年年收入30%的罚款，计5.1万元。
（四）对事故责任单位的行政处罚建议。
建龙简舟公司安全管理和教育培训不到位，隐患排查治理不到位，现场安全管理不到位，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，建议由遵化市安全生产监督管理局处15万元的罚款。
五、事故防范及整改措施
（一）建龙简舟公司要深刻汲取事故教训，立即对冷轧厂精整作业区一期平整机组地坑进行改造，或将废卷芯的吊运方式改为斗装式，并举一反三，迅速在全公司开展拉网式的安全大检查，全面排查事故隐患。
（二）建龙简舟公司要进一步加强安全教育培训，切实提升从业人员的安全意识，强化重要岗位和特种作业人员的教育培训，确保从业人员具备对本岗位各类安全隐患和风险的判断辨别能力，从本质上提升从业人员的安全意识和技能，坚决杜绝“三违”行为的发生。
（三）建龙简舟公司要进一步强化现场安全管理，严格落实点检、岗检、巡检三级检查作业制度，并严格落实企业主体责任，深刻汲取事故教训，本着对从业人员生命安全高度负责的态度，加大安全生产投入，提高安全生产水平，保障安全生产。
唐山建龙简舟钢铁有限公司 “3·11”起重伤害事故调查组 2014年3月31日
本文来源: 安全生产监督管理局
05.06.2014 16:50
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