河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司“11.21”机械伤害事故

01.07.2014  11:29
2013年11月21日20时20分,河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司烧结厂3号烧结机机尾用于环保的除尘风机在电机更换后调试运行时爆裂,风机转子、机壳碎片飞出击中现场作业人员,造成4人死亡,3人受伤,直接经济损失600余万元。   一、事故发生经过   2013年11月21日凌晨5时左右,河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司烧结厂3号烧结机机尾用于环保的除尘风机电机在运行中发生弧光接地故障,造成停机,经检查确认为电机线圈烧坏(电机型号为YKK560-8)。上午7时40分,烧结厂厂长王建军在公司早调会上进行了汇报,公司常务副总经理赵胜国要求尽快修复。王建军回厂后,成立了以烧结厂维修车间主任左彦兵为组长的检修小组负责电机更换。检修小组依据公司规定编写了检修方案,制订了安全措施。根据公司设备维修规定,烧结厂设备科长武世伟将电机损坏情况上报给公司设备部长孔凤琴和供应部长石洁。根据职责分工,供应部具体联系确定既有维修能力、又可以在维修期间提供相同型号替代电机的维修厂家。经公司供应部采购员唱桂丽多方联系,石家庄冀华高压电机维修中心有两台型号相近电机:一台为Y560-8电机,一台为YKK560-6电机。得知此情况后,公司供应部部长石洁打电话询问烧结厂厂长王建军该电机是否能用,并让他直接与石家庄维修厂家联系。王建军就让该厂设备科长武世伟与石家庄厂家沟通。随后,武世伟在与烧结厂维修车间主任左彦兵商量后以电话形式告知石家庄冀华高压电机维修中心YKK560-6电机可用,并向公司供应部长石洁和设备部长孔凤琴做了汇报。孔凤琴同意先借用该替代电机使用,待公司损坏电机修复后再返还厂家的替代电机。下午16时左右,烧结厂维修人员将从石家庄运来的替代电机送到公司机修厂安装联轴器。17时左右,运达烧结厂。此时,武世伟发现该电机无铭牌,就问维修车间主任左彦兵情况,左彦兵回答:“该电机到货后就没有铭牌,电机中心高,地脚尺寸和安装尺寸都相同,应该没有问题”,于是就组织现场人员开始安装。18时45分,电机安装完成后开始接电空试,运行正常,但转向相反。19时15分,停机倒线。20时左右,连接完毕。左彦兵通知可以启动。20时15分,风机启动,启动后运行平稳,左彦兵通知开启风门,开至5°时未发现风机异常,运行3分钟后左彦兵通知增开5°风门,此时,烧结厂长王建军发现风机栏杆有轻微震动。当风机运行5分钟后,左彦兵通知再加开5°风门时(此时风门已加到15°),震动加大,现场的烧结厂电修主任张辉听到有异响,就向王建军说:“不行就停吧”,王建军说:“马上停”。话音刚落,就听到一声巨响,风机机壳破裂,风机转子和机壳碎片飞出,击中了现场10名员工中的7名员工。   二、事故原因和性质   (一)直接原因。   由于烧结厂机尾除尘风机使用的替代电机转速大于原配电机转速(原配电机型号YKK560-8、转速730转/分钟、功率800千瓦,替代电机型号YKK560-6、转速1000转/分钟、功率800千瓦。),其转速是原配电机转速的1.3倍。在使用替代电机后风机承受的载荷是核定载荷2.8倍(风机额定转速为750/分钟),致使风机转子解体后打碎机壳,转子和机壳碎片飞出击中现场作业人员。因此,错误使用与风机不相匹配的高转速电机是导致这起事故发生的直接原因。   (二)间接原因。   1. 风机启动试车过程中,烧结厂维修车间主任左彦兵违反公司《除尘风机岗位操作规程》,未指令现场负责试车的风机工、电工以外的8名职工撤离现场。烧结厂厂长王建军到现场监督试车,也未有效组织人员撤离,事故发生时,转子及机壳碎片飞出,造成伤亡人员扩大。   2. 金鼎重工股份有限公司相关部门负责人未严格执行公司《安全生产三项制度》,对设备进厂把关不严密。烧结厂违反公司设备管理制度,在替代电机未经公司设备管理部门验收、确认的情况下,盲目安装调试。   3. 金鼎重工股份有限公司既没有原配型号YKK560-8电机的设备档案、图纸、合格证等技术资料,也没有替代电机的设备档案、图纸、合格证等技术资料,且替代电机无铭牌。替代电机与原电机极数、转速发生了变化,企业未重新调整技术参数。   4.武安市上团城乡驻企督导组和武安市工信局、武安市安全监管局对该企业安全管理制度落实情况监管不到位。   (三)事故性质。   本次事故是一起因维检人员违反安全生产规定,违章指挥、违章作业而造成的较大生产安全责任事故。   三、事故防范和整改措施建议   (一)河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司要深刻汲取事故教训,举一反三,严格落实企业安全生产主体责任,进一步明确公司供应、设备等部门和各分厂的职责分工,细化标准,明确责任,认真落实和执行对进厂设备的验收把关制度,有效堵塞管理漏洞。   (二)河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司要加大对职工的安全教育和培训,强化对操作现场的安全管理,坚决杜绝“三违”。   (三)河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司要加强对检维修工作的组织领导,做好检维修作业的组织管理、统筹协调和安全监管工作,制定并落实好检维修过程中的应急预案。   (四)河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司要进一步修定完善应急预案,明确事故报告主管部门和人员的相关责任,一旦发生事故,要严格执行在规定时限内内按程序上报的规定。   (五)武安市政府及其有关职能部门要认真履行安全监管职责,坚决贯彻“安全第一,预防为主,综合治理”方针,加大对所属企业安全隐患排查力度,彻底消除各类安全隐患,切实保障人民群众生命和财产安全。