上下游利益链难断 以药补医“久治不愈”
《经济参考报》记者调查发现，“以药补医”正逐步演化成一种逐利机制。“以药补医”是上世纪50年代，国家为弥补医药卫生事业经费不足制定的政策。不久前，《国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(以下简称《意见》)，提出破除公立医院“以药补医”机制，建立公立医院运行新机制。但是，取消施行多年的“以药补医”就像移走“浮出水面的冰山”，彻底改革需要深度掘进。
记者采访发现，各地若单兵突进，可能面临医生和药品利益分开难、财政补偿无法到位、“以药补医”向“以检查养医”转变等问题。专家认为，公立医院改革的核心是筹资和医务人员薪酬制度两个问题，医药分开宜深度推进，并将财政补偿、薪酬制度、医保支付制度等改革相互衔接，构建合理的补偿机制，健全符合行业特点的人事薪酬制度。
公立医院逐利机制难破
《经济参考报》记者了解到，目前推进医药分开的北京、浙江、深圳、安徽等地的公立医院，均出台了一系列政策，但是目前这些地区并没有形成成熟可复制的医药分开模式，具体效果有待检验。
根据《意见》要求，2017年城市公立医院全面推进医药分开的思路。破除“以药补医”机制，试点城市所有公立医院推进医药分开，积极探索多种有效方式改革“以药补医”机制，取消药品加成(中药饮片除外)。按照《意见》提出的目标，降低药品和卫生材料收入的比重，2017年试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右；百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下。
“以药补医”是上世纪50年代，国家为弥补医药卫生事业经费不足制定的政策，即允许医院销售药品时，在进价基础上加价15%。改革开放以后，公立医院对药品加成的依赖逐渐加强，后遗症也逐渐显现，医院卖药越多收入越高，医生开药越多提成越多。这一政策逐步演化成一种逐利机制，医生乱开大处方、滥用抗生素，导致看病贵，瓦解医患信任。
事实上，这一改革方向在各地已有实践。2012年深圳市所有公立医院取消药品加成，将原药品加成收入转为医生看病的诊查费，即在原来各级医院诊查费的基础上，将门诊诊查费用每人次平均提高12元，住院诊查费没住院床日平均增加37元，深圳市医保参保人员的诊查费提高部分由医保统筹基金承担，不增加患者负担。北京友谊医院、北京朝阳医院分别在2012年前后推行医药分开试点。北京市医管局统计显示，北京试点医药分开的医院药品销售有所减少，门诊次均药品费用减少约83元，患者个人自付费用减少约60元。2014年4月1日起，浙江省所有公立医院全面实行药品零差率，彻底告别“以药补医”。
然而记者调研发现，深度推开医药分开面临多重困难。接受《经济参考报》记者采访的多位地方医改办、公立医院院长表达了担心，“以药补医”是医院重要的收入来源，在医药分开没有明确路径的情况下，推进医药分开，一定要避免仅仅是取消药品零差率，需要将绩效考核、医保支付制度等协同配合改革，否则改革将换汤不换药，难以取得实效。
首先，医生的趋利冲动依然存在。“很多骨干医生通过药品回扣等违法违规手段，获得他们应该获得的收入，这是普遍行为。”江苏省卫生厅副巡视员李少东建议，应通过改革，让医院有动力去管住医生的趋利冲动。
中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏说，对医生来说，取消药品加成基本不影响医生的处方行为，决定医生处方行为的是回扣。北京大学医学部主任助理吴明认为，取消药品加成只是切断了医院收入和药品销售的关系，“医生多卖药，药品企业送回扣的链条并没有完全斩断，医生仍有多卖药开大处方的动力，赛诺菲公司贿赂医生一案就是例证。”
其次，部分地区取消药品加成后，导致“以检查养医”现象发生，大型仪器等检查费用增加，仍然是患者买单。沈阳市口腔医院院长张桂荣说，由于政府对医院投入不足，很多医院需要靠自主经营，即赚患者的钱来维持生存。“新医改方案并没有明确今后公立医院经营的资金来源，只提到对因为医药分开而减少的收入进行补偿，也就说公立医院今后除了不依靠药品加成外，还要靠检查费、治疗费等收入来生存。”张桂荣说，尤其是在治疗费中，除了手术处置费，医疗器械治疗费之外，还有医疗材料及器械，如心脏支架、人工关节、人工股骨头等，不仅价格昂贵，而且可能滋生腐败。
中华医学院党委书记饶克勤认为，破除公立医院逐利机制，建立新运行机制，核心在于建立合理的公立医院筹资政策，破除“以药补医”机制，需要与服务价格调整、落实财政收入、支付方式改革等衔接配套，只有构建合理的补偿机制，才能使得公立医院回到公益性的轨道上来。
政府补助投入不足
江苏省某三甲医院院长表示，医院获得的财政补偿远远不足，政府“只给粮票不给饼”。医院的大型设备、基本建设、大多数都是医院自筹。安徽省多家公立医院负责人也表示，药品实施零差率后，医院收入减少四成左右，政府补偿机制亟待完善。
为了改革的平稳推进，《意见》提出，通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等，建立科学合理的补偿机制。将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。
不过，对于补偿机制的可行性，业内人士也有顾虑，担心政府补助投入不足，无法兜底。
“在经济好转，财政收入有保障的情况下，医药分开后，各级政府的补偿或许不是问题，但是当经济情况变差，政府财政吃紧时，有限的财力是否能够确保对医疗机构的补偿？”江苏省南京市儿童医院副院长莫绪明表示，尤其是贫困地区，如何确保医疗机构的运作值得探究。
沈阳医学院奉天医院元整曾宪东表示，“以药补医”体制的根本原因，是公立医院主导体制与市场经济不兼容，不少医院的药品收入通常能占到医院总收入的一半甚至更多，取消药品加成后，在新的补偿机制未完善，尤其是政府投入不足的情况下，医院必然在一段时间内面临困难，甚至举步维艰。医务人员的积极性也将在一定程度上被打压。
事实上，2008年以来，我国年门诊量从42亿增加到76亿，住院量从7000万增加到2亿，人均门诊和住院量均已超过美国。当前主要矛盾不是资源不足，而是公立医院逐利机制造成的过度服务、价格虚高。当前，绝大多数地方公立医院仍在逐利的旧机制下运行，其根源在于把经济改革的办法简单移植到卫生领域，导致医务人员和老百姓之间利益直接对立。
对此，专家认为，公立医院创收机制改革是一切改革的重中之重，是牛鼻子，只要把公立医院创收机制打破，一切问题迎刃而解。建议落实政府责任，确保政府对公立医院的基本建设、设备购置、医生收入的投入。
“破除‘以药补医’，使得公立医院真正回归公益性，这是非常艰难的工作。”北京大学教授李玲认为，未来改革不再是单纯做加法，而要做减法，其过程涉及重大利益调整，“改革会面临重重阻力，但是这硬骨头非啃不可。”
李玲认为，医改最大的问题是改政府。“医改是改政府，公立医院今天存在的问题是政府职能不到位，公立医院应该是政府主办的医院，而政府没有承担举办公立医院的责任。我们过去由于经济发展水平比较低，政府财政能力有限，导致实际上在改革开放过程中政府职能逐步后退，公立医院自己市场化挣钱，相当于把一个公益性的机构推到市场上，变成驱利的。现在到了我们财政收入积累相当好的时候，应该给老百姓体规保障，也就是说政府公立医院应该加大投入，加强监管。”
对此，国务院医改办负责人表示，未来将落实政府责任，要明确公立医院的职责和改革发展目标，建立科学的治理机制，确保实现政府办医目的：“要落实政府的保障责任，落实财政对公立医院基本建设、设备购置、重点学科发展、人员培训、公共卫生、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损等方面的投入政策，建立可持续的补偿机制。促进公立医院围绕公益性目标提高运营效益。
医疗服务价格调整势在必行
“国家财政是有限的，地方财政能力也不同，不可能医院所有成本都由政府来承担。”北京市朝阳医院执行院长陈勇说，深化公立医院改革，调整和理顺医疗服务价格势在必行。
“以药补医”机制破除后，服务收费渠道对医院而言变得尤为重要。根据《意见》要求，在保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众总体负担不增加的前提下，经过科学测算，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，调整医疗服务价格。值得强调的是，调整医疗服务价格不仅仅是补偿取消药品加成所造成的损失，而且是补偿新机制的运行成本。
北京市医管局局长封国生表示，北京市医疗价格多年来未调整，存在不合理的问题，有待于在改革中解决。江苏省物价部门正牵头制定公立医院试点医院医疗服务价格调整的意见。
对此，国务院医改办主任孙志刚表示，调整医疗服务价格，主要是提升能够体现医务人员技术劳务价值的服务价格，如诊疗费、手术费、护理费等，同时降低大型设备的检查等费用。孙志刚强调，要通过提高医保的保障水平，改革医保支付方式等，使老百姓看病的负担不会因为医疗服务价格的调整而增加。
此外，改革药品采购机制，是切断“以药补医”机制利益链的重要环节。目前“按项目付费”的医保支付方式下，医生多开一盒药，多做一个检查，医保就多付一笔钱。北京大学光华卫生经济与管理研究院执行院长刘国恩说，改变付费方式，比如按病种付费、总额付费，在一个固定的病种支付额或者固定支付总额下，医生会改成少开药，少做检查，成本越低结余越多，能拿到的钱就越多。
事实上，当前药品和耗材费用虚高是加重群众看病负担和医院运行成本的重要因素。国际和国内的实践充分证明，实行“招采合一、量价挂钩、双信封制”的集中招标采购办法，有利于切断“以药补医”利益链条，有利于降低药品虚高价格，有利于遏制药品流通领域的腐败行为，有利于促进药品生产流通企业健康发展。
另外，筹资上应改革医保支付制度，强化医保支付和监控作用，明确医保的投入责任。
值得注意的是，政府每年在医保领域投入了大量的资金，但是由于制度设计的问题，存在着一定程度的浪费。比如，有很多疾病在门诊是不能报销的，但只要住院，医保就能报销。所以不管是患者还是医生，有时都会选择住院，从而造成了医保浪费。社科院此前发布的医改蓝皮书预测，“十三五”期间，公立医院的改革将会深化，医保需要建立与公立医院和所有医疗机构的新型关系，即团购医疗机构的服务，通过科学合理的合同，形成有效的契约关系和互惠互利的合作关系。
完善医务行业薪酬制度
有专家认为，公立医院改革的核心是筹资和医务人员薪酬制度两个问题，在薪酬制度上，应按照三中全会决定建立符合医务人员行业特点的薪酬制度，让医务人员收入水平有尊严、收入来源也要有尊严，“不能逼着他收红包、拿回扣。”
“医生和患者的委托代理关系为什么会掺杂进医生的利益，这不是医生的问题，而是制度的问题。”李玲认为，大多数医生是希望做患者的称职代理人，做悬壶济世的良医，秉守医德医风，以患者的健康为最大的目标，但是，迫于收入的压力，不得不扭曲了自己的行为。改变了医生激励机制的正是医院的创收制度，如“以药补医”。而建立医生正确的激励机制，让医生回归本职是医改的核心。
当前我国公立医院医生平均薪酬是社会平均工资的2倍左右。绝大多数国家受雇医生平均工资为所在国社会平均工资的2至4倍。从国际比较看，我国医生薪酬的相对水平处于合理范围下限，略偏低。与此同时，薪酬构成不合理。我国医生的不合规收入较为普遍，且合规收入中基本工资比重过低，与创收挂钩的奖金比例过高，奖金最高能占到全部工资的70%至80%。
有专家建议，可以学习欧洲经验，欧洲集体工资谈判以医生薪酬为标杆，教师、公务员工资都在医生工资标准上下降一定比例。
“基本医疗是服务，不是医患交易，需要第三方补偿。应当在国家、社会和个人之间制定出资的合理比例，补偿基本医疗服务的成本，特别是医务人员的薪酬。”清华大学教授杨燕绥认为，因为医生这一职业人力资本最高、职业风险最大、信息垄断最强，所以医生的薪酬应该是标杆。她介绍，在欧洲，医生集体工资谈判以后，同地、同期、同级别教授低15%至20%，公务员比教授低15%至20%，这就形成了人力资本市场整个阶梯，等于同级的公务员比标杆式的医生低30%左右，其他行业按这个来参照执行。他认为，如果财政按照地方社会平均工资补偿公立医院医生的基本工资(预算/人头)，医疗保险基金补偿绩效工资(70%用于补偿医生)，医生就不需要红包和卖药。
对于这一问题，《意见》对此也做出了明确。未来将建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度。通过薪酬制度改革，着力体现医务人员技术劳务价值，并完善绩效考核制度，激励医务人员提高服务数量和质量，增强群众满意度。人事分配制度改革的核心就是要将坚持公益性和调动医务人员积极性统一起来，建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度。