邢台市污水处理厂“7· 2”中毒事故调查报告
19.09.2014 20:51
本文来源: 安全生产监督管理局
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，7月3日，市安监局受市政府委托，成立了由市安监、市监察、市公安、市总工会、市国资委等部门组成的事故调查组，并邀请市检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，聘请了有关方面的专家参与，委托河北省安科检测检验有限公司对事故管道内的有毒气体进行了检测。通过现场勘验、调查取证和论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、 邢台市污水处理厂概况
邢台市污水处理厂位于邢台市东北约6公里的白马河南岸，
全额事业单位，职工110人（含非在编人员），处理襄都路以西、滨江路以东、新兴大街以北、泉北大街以南区域内的城市污水，收积污水面积38万平方米，日设计处理能力10万吨。
邢台市污水处理厂污水管网始于桥东区大吴庄泵站，途经市二中北校区门前至白马河南岸污水处理厂北池，污水管外径1.3米，全长6公里，共设有4个放气井。此次事故放气井位于市二中北校区南侧腾龙汽贸公司工棚内，井口直径约70厘米，井深2.7米。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过。
2014年4月底，邢台市污水处理厂发现了市二中北校区南侧腾龙汽贸公司工棚内放气井内的放气阀不能正常使用。6月4日，厂长办公会决定“牛鑫、郝晨阳配合秦计山对其进行更换，更换时要注意安全，加强通风”。7月1日，新放气阀到厂，秦计山向徐志林请示更换放气阀工作，徐志林交代作业时让李波去，他经验丰富。2日，放气阀配件到厂，徐志林告诉秦计山可以更换放气阀了，秦计山说今天不行，徐志林说具体时间你定，定了告诉我。2日 17时30分，秦计山组织行政科临时工曹如增用其三轮车装运新放气阀门及配件，17时32分，秦计山电话通知李波作业，李波因家中有事未能参加，17时40分电话通知郝晨阳，郝晨阳说在学校接孩子。18时左右，秦计山与曹如增到达预定放气井，下井开始拆除旧阀门作业，19时许，郝晨阳到达放气井，发现秦计山、曹如增未戴防毒面具，问其为什么不戴防护毒面具，要求停工，秦计山回答没事，如果有事早有事了。郝晨阳未下井在井上做监护。19时50分，新放气阀更换完毕后，在打开下部闸阀的瞬间，有害气体迅速大量释放出来，造成在井内作业的秦计山和曹如增中毒，井上监护人员郝晨阳发现后，急忙叫来腾龙汽贸公司的程治草查看帮忙，随后程治草报了110，郝晨阳报了120和119。
（二）事故救援情况。
事故发生后郝晨阳电话报告了徐志林常务副厂长，徐志林电话报告了杨振轩厂长，并通知尚春生、曹立强到事故现场参加救援。经消防人员和其他人的救援，20时30分，中毒人员秦计山、曹如增、郝晨阳被送到邢台市人民医院抢救。秦计山、曹如增抢救无效死亡，郝晨阳入院治疗。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
作业人员违反受限空间和有毒有害作业操作规程，在未采取任何防护措施的情况下，下井更换放气阀，污水管道中的高浓度硫化氢（高于最高职业接触限值2倍）等有毒气体大量急速释出，造成作业人员中毒窒息死亡。
（二）间接原因。
1、企业的安全教育培训不到位。临时工曹如增未经井下作
业安全生产教育培训而进行井下作业，秦计山、郝晨阳虽经安全生产教育，但未经考核。
2、企业安全生产规章制度落实不到位。作业人员未按照受限空间作业操作规程开具作业票，落实各项安全措施。
3、企业安全生产应急管理不位，事前作业人员未制定现场应急处置方案，又未配备必要的应急装备及器具，如：空气呼吸器、安全绳、通风机等。
（三）事故性质。
此次事故是一起由作业人员严重违章作业引起的，一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议给予党政纪处分的责任人员。
1、郝晨阳，男，汉族，大学学历，群众，邢台市污水处理厂生产技术科副科长兼厂安全生产委员会办公室主任，非事业单位在编人员。安全生产规章制度落实不到位，安全生产检查不到位，在此次受限空间作业中虽然发现了违章作业行为，但未采取果断有效措施制止，对事故的发生负有直接责任，建议给予行政记大过处分。
2、徐志林，男，汉族，大学学历，中共党员，非事业单位在编人员，邢台市污水处理厂常务副厂长，兼生产技术科科长。安全生产管理不到位，安全生产工作职责不明确，安全生产规章制度落实不到位，对事故发生负主要领导责任，建议给予行政记大过处分。
3、张清江，男，汉族，中专学历，中共党员，邢台市污水处理厂副厂长，非事业单位在编人员。协助配合常务副厂长徐志林分管机电设备、安全生产工作。安全生产检查不到位，对事故发生负有领导责任，建议给予行政记过处分。
4、范利军，男，汉族，大学学历，中共党员，邢台水业集团生产发展部部长，负责集团公司的安全生产日常工作。安全生产检查不到位，致使邢台市污水处理厂安全管理工作存有缺陷，对事故的发生负责有一定管理责任，建议给予党内警告处分。
（二）建议给予组织处理的责任人员。
夏晓刚，男，邢台水业集团副经理，负责集团公司安全生产工作。对邢台市污水处理厂安全生产责任制落实、职工安全生产教育培训督促、检查不够，对事故的发生负有一定的领导责任，建议对其进行诫勉谈话。
（三）建议给予党纪处分及行政处罚的责任人员。
杨振轩，男，汉族，大学学历，中共党员，事业单位在编人员，邢台水业集团董事、副总经理，邢台市污水处理厂厂长。安全生产工作管理不到位，安全生产责任制不落实，对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分，并依据《生产事故报告和调查处理条例》第38条第1项规定，由邢台市安全生产监督管理局对其处2013年年收入30%的罚款，计 1.5万元。
（四）对事故责任单位的行政处罚建议。
邢台市污水处理厂。该企业存有安全生教育培训不到位，个别职工未经培训上岗作业；安全生产规章制度落实不严，受限作业工作制度不健全不执行；企业应急管理存有缺陷，现场处置方案未建立等违法行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第三十六条等规定，导致了一般责任事故的发生，依据《生产事故报告和调查处理条例》第37条第1项规定，建议由邢台市安全生产监督管理局对其处18万元的罚款。
五、事故防范和整改措施建议
（一）邢台市污水处理厂要建立健全安全生产责任制，明确安全责任，从而在全厂建立起纵向到底横向到边的安全生产责任制体系，做到安全生产人人有责。
（二）邢台市污水处理厂应完善安全生产教育培训制度，严格落实从业人员“三级”教育，以此开展全员警示教育，严格安全培训考核制度，凡考核不合格人员严禁上岗作业。
（三）邢台市污水处理厂要从厂实际出发，建立健全安全生产规章制度，严格执行受限空间作业审批制度，落实各项安全措施。完善应急管理体系，配备通风机、监测仪等有效的应急装备和器材，完善现场处置方案，强化培训与演练，确保作业人员掌握必要的应急处置措施。
（四）采取多种措施，严格规范从业人员的作业行为，杜绝“三违”现象，防止类似事故再次发生。
（五）邢台市政府依照《城镇排水与污水处理条例》（国务院第641号令）的规定，理顺城市排水和污水处理的行业监管体制，特别是理顺污水处理行业的监督管理体制，确保排水和污水处理良性安全运行。
（六）邢台市桥东区政府采取有力措施，消除事故放气井与腾龙汽贸公司构成的安全隐患。
邢台市污水处理厂“7·2”中毒事故调查组
2014年7月29日
本文来源: 安全生产监督管理局
19.09.2014 20:51
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