辐射安全许可证变更申请表

辐射安全许可证变更申请表

（变更单位名称、地址、法定代表人）

                          申请文号：                 受理编号：                     批准文号：

原核准事项

变更后的事项

单位名称 （盖章）

地址

法定代表人

姓名

姓名

证件类型

证件类型

号码

号码

种类和范围

证书编号

有效期至

年     月     日

发证日期

年     月   日

经办人

电话

附件

□辐射安全许可证正、副本。

□变更后的企业法人营业执照或事业单位法人证书正、副本复印件。

□变更后的法人代表复印件。

□其他            

环保部门意见：

    □同意变更。

    □不同意变更（另附理由）。

                                                          （盖章）

            经办人：                           日期：