怀来国新钢结构工程有限公司“7.4”车辆伤害事故调查报告
23.08.2014 18:10
本文来源: 安全生产监督管理局
事故发生后，县委县政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故责任单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，7月5日，怀来县政府成立了由安监局、监察局、质监局、公安局、总工会等有关部门人员参加的“怀来国新钢结构工程有限公司‘7.4’车辆伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位概况
怀来国新钢结构工程有限公司(以下简称国新公司)建于2011年，2012年3月9日正式投产，工商注册号130730000010109，注册资本300万元，公司类型有限责任公司，法人代表王月国，是怀来县招商引资的一家民营企业，坐落怀来县沙城镇经济开发区，现有职工40人。公司下设4个科室和3个车间,分别为：办公室、财务室、设备科、运输科、焊接车间、压瓦车间、喷涂车间。未设置专门的安全管理机构（现有专职安全管理人员一名，兼职一名），主要业务范围包括钢结构设计、制造、安装（未取得安装许可）、销售，主要经销产品有钢材、彩钢瓦、夹心瓦、门窗、五金交电、机械设备等。
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过。
2014年7月4日下午13时30分左右，生产主任蔡成修安排郭强、郜学军驾驶厂内机动车辆叉车（简称叉车，CPC30型号、额定载重量3000Kg）将焊接车间外的钢梁（长12米，宽0.8米，重量约1.5吨）托运至车间内天车挂钩位置，王利鹏做辅助工作。当时，郜学军在其它车间工作，郭强一人驾驶叉车托运钢梁，由于钢梁过重叉车无法托运，等待郜学军驾驶叉车一起托运钢梁，在此期间郭强与王利鹏做托运钢梁准备工作。15时40分左右，郜学军来到焊接车间与郭强、王利鹏开始托运钢梁，两辆叉车用叉子挂上钢丝挂钩与钢梁两端挂接，提高叉车叉子高度把钢梁托起，运至车间内。在放置车间内天车挂钩旁，钢梁东西方向位置不正，无法使用天车。郜学军驾驶的叉车把托起的钢梁放置地面，郭强驾驶的叉车继续旋转叉车方向，摆正位置时。由于叉车方向向右旋转过度，左侧受力过重，叉车平衡不均，郭强驾驶的叉车向左倾倒，郭强被叉车顶棚横梁压住头部。郜学军和王利鹏发现郭强驾驶的叉车已倾倒，两人马上跑到郭强叉车旁，发现叉车顶棚横梁已压住郭强头部受伤。
（二）事故救援过程。
事故发生后，焊接车间郜学军和王利鹏及当班人员立即组织救援，并通知公司领导及120急救中心。由于郭强被叉车压在下面，无法将人救出，车间当班人员使用天车和叉车想把发生事故的叉车吊起，结果天车挂钩与叉车位置倾斜，为防止再次伤到郭强，该救援方案放弃。此时，县政府副县长李立珂、县安监局局长董全亮等有关科局领导陆续赶到事故现场指挥现场救援工作。由于车间高度不够，汽车吊无法工作，所以从外单位调来一台50装载机，将装载机前臂和事故倾倒的叉车用钢丝绳绑牢，然后慢慢将倾倒叉车托起，现场人员立即上前将被压受伤的郭强救出，并立即送往怀来县医院抢救，17时40分，郭强经抢救无效死亡。
三、事故发生原因及性质
（一）直接原因。
郭强违规驾驶叉车与另一辆叉车托运钢梁作业，叉车向右旋转过度，由于左侧受力过重，叉车失衡向左侧倾倒，叉车顶棚横梁将摔到地上的郭强头部压伤，致其死亡。
（二）间接原因。
1、违章指挥。国新公司生产主任蔡成修违规安排郭强、郜学军驾驶两辆叉车托运大型钢梁。
2、现场安全管理不到位，没有对作业危险进行辨识，没有采取有效的安全防护措施。叉车未办理特种设备检验检测和登记手续，擅自投入使用。
3、安全教育培训不到位。叉车驾驶人员未取得特种设备作业证上岗作业。作业人员安全意识淡薄，操作技能低下，作业组织不合理。
（三）事故性质。
这是一起因违章指挥、违章操作而引发的生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免于追究责任人员。
1．郭强，国新公司职工。未取得特种设备作业证，违规驾驶叉车与另一辆叉车托运钢梁作业，对本起事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，故不再追究其责任。
（二）建议公司内部处理人员。
2、蔡成修，国新公司生产主任，负责公司生产工作。未尽到安全管理职责，违章指挥，对事故发生负有重要责任。建议国新公司依照企业内部规定给予开除。
3、黄国晚，国新公司总经理，负责生产、安全、销售管理工作。未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负有主要责任。建议国新公司依照企业内部规定给予0.38万元经济处罚。
（三）建议给予行政处罚人员。
4、王月国，国新公司董事长，负责公司全面工作。未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负有领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，建议由怀来县安监局对其处上一年年收入30%的罚款，计0.5万元。
（四）对事故责任单位的行政处罚建议。
国新公司安全管理责任不落实，对特种设备管理不到位，未严格要求作业人员落实相关操作规程，制度执行不认真不严格，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，建议由怀来县安监局给予其10万元的行政罚款。
五、事故防范和整改措施建议
（一）国新公司严格按照《特种设备安全法》的要求，向质监部门办理特种设备检验检测和登记手续，特种设备操作人员持证上岗。加强设备、设施安全管理，定期对设备进行维护保养，确保设备、设施的本质安全。
（二）国新公司要加强对叉车作业的安全管理，严格条件确认、现场监控，确保作业安全，杜绝“三违”现象。
（三）国新公司要全面开展公司各车间隐患排查治理工作，对查出的隐患，要立即整改，一时难以整改的，要做到整改责任人、时限、资金、措施、预案“五落实”，确保整改到位。安全生产大检查工作要做到全覆盖、严要求、重实效，促进企业本质安全水平的提升，努力防范各类事故的发生。
（四）政府及其有关职能部门要认真履行职责，要深刻汲取事故教训，举一反三，加强对辖区内特种设备及操作人员的宣传警示教育工作，严厉打击各类特种设备未检验检测和登记手续及特种设备操作人员无证上岗作业违法行为。
怀来国新钢结构工程有限公司 “7.4”车辆伤害事故调查组 2014年7月24日
本文来源: 安全生产监督管理局
23.08.2014 18:10
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