今年新农合住院补偿1年最高可享50万元

□本报首席记者 王凤伟 通讯员 谭舒心

新农合住院补偿封顶线为每名参合农民每年20万元，大病保险补偿封顶线不低于30万元，参合农村居民个人缴费为150元……记者近日从市卫生计生委获悉，备受参合农民关注的石家庄市2016年新型农村合作医疗补偿方案基本框架已经印发。今年新农合筹资标准、报销额度继续提高，这意味着全市参合农民将获得更高的医疗费用补偿。

个人缴费财政补助“双增”：

参合农民个人缴费150元

2016年，石家庄市参合农村居民个人缴费为150元，较上年增加40元；财政补助标准为410元，较上年增加30元。这样，每名参合农民年筹资额同比增加了70元。今年新农合补偿基本模式仍包括门诊补偿、住院补偿、大病保险补偿和意外伤害保险补偿。其中，门诊统筹基金用于参合农民普通门诊就诊报销，按每名参合农民不低于50元提取。特殊病种大额门诊基金用于特殊病种门诊就诊医疗费用报销，按每名参合农民不低于15元计入。一般诊疗费包括挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费、一次性耗材费）及药事服务成本，用于实行门诊统筹和基本药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。2016年按每名参合农村居民每年25-40元计入。

今年石家庄市新农合大病保险仍然实行市级统筹管理，按每人每年40元的标准提取，不另行向参合农民收取。大病保险用于参合农民住院新农合基本补偿后个人负担的合规医疗费用达到一定标准后的再补偿，补偿封顶线不低于30万元。

门诊补偿不设起付线：

补偿比例不低于50%

2016年，石家庄市新农合普通门诊费用补偿范围包括目录内药品费、材料费（限于一次性输液器、注射器)、乡级医技检查费、治疗费等。参合患者门诊就医发生的医药费、检查费，由接诊定点医疗机构按补偿标准当即直接补偿，并由定点医疗机构打印补偿凭证，患者签字认可。

门诊统筹补偿限于乡、村两级定点医疗机构以及养老机构内设定点医疗机构。门诊补偿不设起付线，原则上补偿比例不低于50%，每参合农村居民年门诊统筹补偿封顶线可设定为100-300元，参合家庭成员可通用。

今年，石家庄市将积极改革完善新农合补偿支付方式，加快健康卡发行应用，鼓励参合农民利用健康卡结算医疗费用，将补偿款直接拨付给个人。门诊统筹补偿方案由统筹地区根据当地实际制定，鼓励各县（市）区采取区分大小额门诊费用、区分不同级别诊疗机构的方式对门诊统筹实行精细化、规范化、科学化管理，进一步提高门诊统筹基金使用效率，提升参合农民受益水平。

普通门诊费用补偿范围：①药品费（限于《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典（2014版）》乡、村相应级目录内药品）；②材料费（限于一次性输液器、注射器）；③医技检查费（合理检查的B超、心电图、X线、化验，仅限于乡级定点医疗机构，化验仅限于三大常规）；④治疗费（清创缝合、换药、针灸、拔罐、推拿、刮痧、熏洗、电针、TDP治疗）。

一般住院补偿封顶线提高：

每名参合农民每年20万元

2016年石家庄市新农合住院补偿封顶线为每名参合农民每年20万元，较上年提高5万元，不分医疗机构级别，全年累计计算（包括一般住院补偿、正常产住院分娩补助、特殊病种大额门诊补偿、意外伤害补偿及住院二次补偿）。

考虑到各县（市）区经济发展水平和居民病种的差异，今年石家庄市再次推出三种一般住院补偿方案，供各县（市）区选择采用。

方案一：市、县、乡三级定点医疗机构一般住院补偿起付线和补偿比分别设定为：1200元，65%；300元，85%；100元，95%。

方案二：市、县、乡三级定点医疗机构住院补偿起付线和补偿比分别设定为：1500元，65%；350元，80%；150元，95%。

方案三：市、县、乡三级定点医疗机构住院补偿起付线和补偿比分别设定为：1800元，65%；400元，80%；150元，90%。

三种方案中，省级新农合定点医疗机构一般住院补偿起付线都设定为2300元，补偿比都为50%；省级以上及其他医疗机构起付线都为4000元，补偿比都是40%。

参合农村居民可以自主选择统筹地区内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊手续，并由病人或其家属到县级新农合经办机构审批备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，患者或其家属应当及时报告参加地新农合经办机构，并在5个工作日内补办相关手续。对未按照规定办理转诊备案手续的可降低补偿比例10%。

特殊病种大额门诊补偿：特殊病种需鉴定

各县（市、区）要在基线调查的基础上，根据当地特殊病种患病率、门诊就诊率、年人均门诊费用等数据，合理确定新农合补偿的特殊病种（一般不少于20种），制定特殊病种大额门诊统筹补偿方案，合理设置起付线、补偿比和封顶线。

特殊病种大额门诊费用补偿病种为：风心病，肺心病，心肌梗塞，各种慢性心功能衰竭，高血压Ⅲ级高危及高危以上，脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍），慢性中度及重度病毒性肝炎（肝功能失代偿），肝硬化（肝功能失代偿期），糖尿病（合并严重并发症），恶性肿瘤放化疗，白血病，再生障碍性贫血，类风湿性关节炎（伴严重肢体功能障碍），器官移植使用抗排斥免疫调节剂，精神病（生活不能自理），慢性肾炎，终末期肾病，癫痫病，系统性红斑狼疮，活动性肺结核、帕金森病。各县（市、区）可根据当地疾病谱适当调整。

对恶性肿瘤放化疗、白血病、重度精神病、终末期肾病按照县级标准扣除起付线，按80%比例报销，封顶线与住院标准捆绑执行。其它特殊病种大额门诊补偿不设起付线，报销比为60%，封顶线为2000元，再生障碍性贫血、器官移植使用抗排斥免疫调节剂的封顶线为3万元。特殊病种需由个人填写书面申请，经县级卫生行政部门指定慢病委员会鉴定小组鉴定，由县级新农合经办机构登记注册。特殊病种病人凭新农合定点医疗机构门诊病历、处方和机打收费票据报销医疗费用。

编辑： 双鹏飞