薪酬改革 疏浚医改“最后一公里”

　　中共十八届三中全会决定提出：加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度。

　　国务院总理李克强在2014年《政府工作报告》中提出：健全医务人员等适应行业特点的薪酬制度。

　　刘延东副总理特别强调：取消以药补医、完善医务人员的待遇等，不是选择题，而是必答题。医务人员的薪酬待遇问题也是考验公立医院改革成败的一个硬指标。

　　国家卫生计生委主任李斌在十二届全国人大二次会议举行的新闻发布会上表示：今年要加快研究和制定适合行业特点的医务人员薪酬制度。

　　国务院发布的2014年医改重点工作任务的通知提出：研究拟订适应医疗行业特点的公立医院人事薪酬制度政策，建立健全收入分配激励约束机制。

　　建立适应行业特点的公立医院人事薪酬制度是十八届三中全会确定的深化医改的一项重要任务，意义深远。在市场经济条件下公立医院薪酬制度有何特点和要求？如何建立符合这些特点的薪酬制度？是深化医改的全局性、战略性问题。

　　薪酬制度是医疗卫生领域核心制度

　　薪酬制度，在多数行业领域中，仅具有管理学上的意义，是人力资源管理的重要内容。但由于医疗行业独特的经济技术特点，薪酬制度转而成为医疗卫生领域的核心制度安排，成为医改的核心环节、关键任务。这是由医疗服务特殊性决定的：

　　一是从要素看，医务人员是最重要的生产要素，具有不可替代性。在医疗领域，起决定性作用的不是资本、设备，而是医务人员的临床思维和技术能力。这就决定了在设计激励机制时，对医务人员的重视要远高于对资本的重视，人力资源的激励机制至关重要。在绝大多数国家的医院成本结构中，人员费用的比重都在60%以上，有的国家地区甚至达到75%左右。

　　二是从结果看，医疗机构和医疗体系的整体绩效直接受制于，甚至决定于医务人员医疗服务的微观过程。一个医疗机构的绩效，一个国家或地区医疗体系的绩效，都建立在医务人员每一个医疗服务过程的基础之上，不管是宏观资源分配的合理性、公平性与可及性，还是医疗服务的适宜性、安全质量、费用，医患之间的信任与患者的满意度，都直接地受制于医务人员的微观过程。

　　三是从过程看，医疗服务具有非标准化、个性化的特点，高度的专业性、高度的不确定性、高度的信息不对称是其突出特征，难以事先规定，外部的规范、监督、考核往往难以深入发挥作用，医务人员的目标和内部的激励自律至关重要。而医务人员的目标和激励又受到薪酬制度的深刻影响和塑造。可以说，医务人员的积极性和医疗机构的公益性、医疗体系的公平性、可持续性，都基于医务人员薪酬制度之上。

　　从国际上看，公立医院和私立非营利性医院广泛存在，成为医疗行业的主要微观主体，其原因就在于薪酬制度受制于所有制，公立医院和私立非营利医院制度，使政府和社会可以对工作于其中的医务人员的薪酬制度进行设计与干预，以达到与患者利益兼容的目标。这为解决医疗领域的所有问题，包括资源配置、费用控制、质量改进、医患互信等等，奠定了微观制度基础。

　　如果建立公立医院，又实施类似于营利性机构的薪酬制度，就从根本上丢掉了公立医院的制度优势。而这正是在我国发生的事情。

　　还有一个误解需要澄清，即认为医疗服务收费体现了医务人员的技术劳务价值。其实，公立医院医疗服务收费体现的是政府对公共医疗服务的补助程度或者说福利化程度，国际上一般采用成本回收率作为衡量指标；薪酬水平才是衡量医务人员的技术劳务价值的指标。从某种程度上讲，我国目前医疗体制的最根本、最深刻的问题，就在于对公立医院医务人员薪酬扭曲的制度设计。

　　薪金制是公立医院薪酬制度改革方向

　　薪金制应是公立医院医务人员薪酬制度改革方向，主要基于如下理由：

　　一是公立医院属于广义的非营利性医疗机构，必须遵循收支结余“不可分配”原则。因此，人员费用必须全部纳入成本中予以支付，而不得从收支结余中分配，也不得与医院经济收入挂钩。能够实现这一要求的，只能是薪金制。

　　二是由于医疗服务的不确定性、信息不对称性，医务人员同时承担患者代理人和服务提供商双重角色，如果医务人员能够从其提供的诊断、治疗、用药中获益，就可能滥用其代理人地位和信息优势，诱导需求，刺激医药费用的快速上涨，同时瓦解医患代理关系所要求的至关重要的信任关系。

　　有一种说法认为，通过预付制“打包”式的支付方式改革，可以让医方承担费用风险控制医方。但是，如果保持利益挂钩原则，则医务人员可以通过推诿病人、减少服务数量、降低服务质量等方式实现自己的利益目标，从而从另一角度加剧医患矛盾。采取固定薪金制这样一种激励中性化的薪酬制度是最有利于医务人员按照医学目的而非经济利益提供医疗服务的制度安排。

　　三是由于医疗服务具有数量、适宜性、安全性、有效性、经济性、满意度等多个维度，不同维度之间是有冲突的，因此固定薪酬激励可能更有利于医务人员重视那些难以测量但是对于患者更为重要的目标。一旦偏离薪金制，病人利益至上、坚守医德、遵守医疗规范就会变成一件非常艰难的事情。

　　至于说薪金制容易导致吃大锅饭、养懒人，这的确是个问题，但也不能一概而论。第一，如果薪金制是高水平的，同时加上严格的准入资格管制、激烈的岗位竞争以及合理的岗位等级制设置，在很大程度上可以消除其激励不足的问题。第二，人并非完全是经济人，专业精神、成就激励等也是很重要的激励机制。第三，尽管理论上绩效工资很美，但实际上医疗服务的绩效测量是十分困难的。很多研究表明，绩效薪酬对于绩效的积极影响是有限的，甚至是消极的。第四，现实中没有完美无缺的激励机制，必须根据不同工作的特征权衡利弊作出选择。对于医疗服务而言，薪金制是相对合适的选择。

　　“高水平、不挂钩、透明化”是基本特征

　　薪金制是公立医院薪酬制度改革的方向，其基本特征就是“不挂钩”，即薪金不与医院经济收入挂钩。“高水平、透明化”是另外两个重要的基本特征和要求。

　　对医生实行高薪、医生薪酬明显高于社会平均工资几乎是普遍的国际现象。其比较重要的理论依据主要有三个方面。第一，体现劳动者担负的责任。第二，吸引优秀人才从事医疗事业。第三，提升医生的需求层次，奠定医德的社会心理学基础。社会以高薪换取医生高的职业道德标准，可以认为是一种社会契约，是一种对患者和社会合意的制度选择与安排。

　　“透明化”之所以重要，原因主要有二。一是展示生命健康和医生职业的重要性。在市场经济条件下，一个职业的重要性，在很大程度上体现在其薪酬水平上。一个医生薪酬水平很低的国家或地区，很难说是一个重视民众生命健康的国家或地区。二是便于管理与监督。公立医院属于公共部门，其医务人员薪酬水平应该是公开透明的。医务人员薪酬水平不透明，不利于政府进行管理调控，不利于社会进行监督，就可能导致灰色收入盛行，影响其职业形象和社会信任，也影响人力资源的合理流动与优化配置。

　　我国在过去30多年间，由于特殊的约束条件，与国际上普遍的做法相反，形成了以“低水平、经济挂钩、不透明”为特征的公立医院薪酬制度，带来了一系列大家都已熟知的问题。适应行业特点的薪酬制度不建立，就难以从根本上解决这些问题。

　　两条路径结合着走

　　建立充分体现医务人员技术劳务价值、符合医学规律的薪酬制度，任务极其艰巨。其主要原因：一是错误的思想认识。突出表现在忽视医疗事业内在规律和要求，照搬经济领域做法，为了调动医务人员积极性，将医务人员个人收入与医药收入挂钩。二是牢固的思维习惯。突出表现在无视我国已经基本建立社会主义市场经济体制的制度现实，对事业单位采取一刀切的薪酬制度，医务人员薪酬水平不能适应医疗行业的特点和要求，不能体现其技术劳务价值。三是错位的管理体制。我国的行政管理体制存在严重的权责不一致，卫生行政部门承担组织提供公共医疗服务的责任，但没有相应的人事薪酬管理权力，也缺乏有效的部门协调机制和高层决策机制，对医务人员薪酬制度的深远意义和存在的问题缺乏深刻共识和集体行动。四是缺乏有效的参照系和外部压力。我国非公立医疗机构的比例相对较小，医务人员自由流动的人才市场尚未有效建立，政府确定公立医院医务人员薪酬水平缺乏有效的参照系，也缺乏改革薪酬制度的外部动力。

　　基于此，推进建立适应行业特点的薪酬制度有两条路径和两种策略。一是内部路径与策略。即加强对公立医院薪酬制度的研究，促进研究成果的传播，在政府各部门和社会各界形成广泛的共识，最终由高层决策，主动推进公立医院薪酬制度的改革。二是外部路径与策略。即社会办医（包括个人诊所）高度发达，医生多点执业广泛流行，医生人才市场充分发展之后，迫使政府不得不改革公立医院的人事薪酬制度甚至整体治理模式。正是在这个意义上，我们说鼓励社会办医，形成“外加推力”，将会有助于推进公立医院体制改革，建立适应社会主义市场经济体制、适应行业特点的薪酬制度。两种路径和策略并非截然分开的，相互结合互动会更快、更有力地推进改革。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　--------北京市卫生计生委副主任　钟东波