《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》解读

　　为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(以下简称《指导意见》)，9月23日，省政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》（以下简称《实施办法》）。

　　一、出台背景

　　建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和我省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署。职工医保从1999年制度建立起，就实行统筹基金和个人账户相结合的模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病”。职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。为此，我省石家庄市、秦皇岛市、省本级积极开展探索，通过建立普通门诊统筹，优化基金内部结构，加强了职工医保门诊共济保障。2021年4月13日，国务院办公厅印发了《指导意见》，要求各省级人民政府要按照《指导意见》要求，统筹安排，科学决策，在2021年12月底前出台实施办法。按照工作部署，我省全面对标对表国家《指导意见》，逐条认真梳理我省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制事项，在总结实践经验、广泛听取意见、反复研究论证的基础上，省政府办公厅印发了《实施办法》，推动建立健全可持续的门诊共济保障机制。

　　二、主要内容

　　《实施办法》共七章二十三条，从八个方面提出了建立健全门诊共济保障机制的具体举措。

　　（一）增强门诊共济保障功能。职工个人缴纳的基本医疗保险费计入本人个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇。

　　（二）建立健全职工医保普通门诊费用统筹保障机制。逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，建立健全普通门诊费用统筹保障机制。普通门诊统筹起付标准原则上确定为100元，统筹基金政策范围内支付限额不低于400元，具体支付限额标准由各统筹区根据基金承受能力自主确定。在职职工基金支付比例为50%，退休职工基金支付比例为60%。已经开展普通门诊统筹的统筹区，要做好与原门诊统筹政策的衔接，确保普通门诊统筹待遇水平不降低，充分发挥基金最大效能。随着基金收入的增加和可支撑能力的增强，各统筹区可逐步提高门诊统筹支付比例和政策范围内统筹基金支付限额。

　　（三）完善门诊慢特病政策。将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。门诊慢性病起付标准、支付限额、支付比例由各统筹区根据基金使用情况自行设置。

　　（四）健全与门诊共济保障相适应的付费方式。积极探索从糖尿病、高血压等治疗方案明确、评估指标清晰的慢性病入手，对基层医疗服务实行按人头付费。对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费。对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

　　（五）科学合理确定医保药品支付标准。对医保目录内的集中带量采购药品，以中选价格为医保支付标准。对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，以集中采购中选价格为该通用名药品的支付标准。

　　（六）改革职工医保个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度调整到统筹区根据本办法实施改革当年基本养老金平均水平的2%。

　　（七）严格个人账户使用管理。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　（八）个人账户资金可以结转使用和继承。职工调离统筹区时，个人账户结余资金可随同转移或一次性拨付给本人。

　　三、出台意义

　　《实施办法》以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，落实省委九届十一次、十二次全会部署，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。