阳煤集团深州化肥有限公司“3·18”物体打击事故调查报告

　　2014年3月18日8时45分左右，阳煤集团深州化肥有限公司合成车间发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失80余万元。
　　事故发生后，深州市委、市政府高度重视，主要领导立即作出重要指示，要求调查事故原因并处理好善后事宜。市政府批准成立了由深州市安监局牵头，深州市监察局、总工会、公安局派员组成，同时邀请深州市检察院派员参加的阳煤集团深州化肥有限公司“3.18”物体打击事故调查组，对事故有关情况进行了全面调查。
　　事故调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是的原则，通过现场勘验，调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：
　　一、事故发生单位概况
　　（一）阳煤集团深州化肥有限公司（以下简称阳煤深化公司）。成立于2008年9月，经营地址位于深州市西外环路126号（西侧），营业执照注册号131182000002825，经济类型为有限责任公司，法人代表柳小丰，注册资金42251.96万元，固定资产原值58491万，上年产值65154万，从业人员665人，经营范围：碳酸氢铵、甲醇、液氨、硫磺生产、销售。
　　（二）事故设备情况。此次发生事故的设备是合成车间的溴化锂热水罐，它为一个常压热水储罐，直径1.96M高10M,功能是为溴化锂机组供应热水，它的工作原理是：热水储罐里的热水通过热水泵打到溴化锂机组进行换热，换热后的冷水通过水泵回到热水储罐，再经过连接的蒸汽管道进行加热至85℃，加热后再次循环使用。这次检修的原因是：因为该水罐原修补处漏水，漏水处为热水罐靠下方原先焊补的一块140CM×64CM铁板。
　　二、事故发生经过及救援过程
　　（一）事故发生经过。
　　2014年3月18日6时左右，阳煤深化公司合成车间丙班操作工耿小欢巡检时发现溴化锂机组热水罐原修补处有点漏水，7点左右运行电脑报警，耿小欢再次巡检发现热水罐漏水增多，于是向车间主任骆树华汇报，骆树华说先凑合着用一会。7点半发现漏水严重，耿小欢做了停车处理，同时让操作工马志成填写了动火安全作业证相关事项，并让马志成代相关人员签了字。车间主任骆树华检查后，让关掉相连所有阀门放水，让电焊工修理。与热水罐相接的只有两根水管和一根用于加热的蒸气管通入，而蒸气来源于合成废锅，经分析化验，蒸气内有轻微的氨含量，判定蒸气内有少量氢氮气体，产生氢氮气体的原因是合成废锅内列管产生轻微渗漏，列管内介质（氢氮混合气体和未反应完全的氨）在内外压差的作用下，通过渗漏处与蒸汽混合进入水罐。操作工对热水罐进行了放水处理时，水位下降，空气从罐体顶部排空管进入，与罐内存在的氢气形成爆炸混合物。八点接班后操作工（此次动火作业的监火人）张琪用双联吸球进行了气体样本采集，按照该厂动火作业操作规程，动火分析的取样点要有代表性，而张琪是在罐体顶部的排空管处对罐内气体进行了取样，这时罐内热水还未排净，在放水的同时，水位下降，空气从排空管进入罐体，排空管就成了一个进气管，在排空管处采集气样不具有代表性，不能正确反映出罐体内的气体成分，所以未检测出热水储罐内气体具有可燃性。电焊工严宏对热水储罐进行补漏焊接作业时，罐内气体遇明火发生燃爆，造成罐体漏水部位原先焊补的一块铁板爆开，撞击严宏导致其死亡。
　　（二）救援过程。
　　事故发生后，企业立即组织开展现场救援，并拨打120急救电话。09时05分，120急救车赶到，救援人员确认严宏已经死亡。
　　三、事故原因和性质
　　（一）直接原因。
　　阳煤深化公司电焊工严宏对合成车间溴化锂工段热水储罐进行补漏焊接作业时，罐内气体遇明火发生燃爆，造成罐体漏水部位原先焊补的一块铁板爆开，撞击严宏致死是此次事故发生的直接原因。
　　（二）事故间接原因。
　　1.事发前未能检测出罐内气体具有可燃性。
　　2.车间负责人安全意识不到位，没有现场监督和指导操作工进行安全措施的处置工作。
　　3.公司各项安全管理制度制定完善但执行不够认真，此次动火作业票证的办理、执行流于形式。
　　4.班组负责人安全意识淡薄，明知动火作业票证的办理、执行存在问题没有阻止。
　　5.安全隐患排查不够深入，没能及时发现合成废锅内部列管发生的轻微渗漏。
　　6.安全教育培训不到位。作业人员安全意识淡薄，未认真执行公司制定的检修制度，对作业现场可能存在的危险因素认识不足，自我防范意识差。
　　（三）事故性质
　　这是一起违章操作、现场管理不到位引发的生产安全责任事故。
　　四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
　　（一）建议追究刑事责任人员。
　　1. 张 琪，阳煤深化公司合成车间溴化锂工段操作工，安全意识淡薄，对危险源没有认真进行辨识，未采取有效手段采集热水罐体内部气体，造成采集气体样本无效。对事故负有重要责任，建议由司法机关追究其责任。
　　（二）建议公司内部处理人员。
　　2. 张春振，总经理助理，负责阳煤深化公司生产及安全生产工作。对事故发生负有领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议阳煤深化公司给予警告处分，并依据企业内部奖惩办法给予相应处理，并报深州市安监局备案。
　　3. 陈学兵，安全科科长，负责阳煤深化公司安全管理工作。未督促各级严格执行公司动火票据管理制度，对事故发生负有领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议阳煤深化公司给予警告处分，并依据企业内部奖惩办法给予1000元经济处罚，并报深州市安监局备案。
　　4. 杨彦辉，安全科副科长，未督促各级严格执行公司动火票据管理制度，对事故发生负有责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议阳煤深化公司给予警告处分，并依据企业内部奖惩办法给予5000元经济处罚，并报深州市安监局备案。
　　5. 骆树华，合成车间主任，未履行安全管理职责，对事故发生负有责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议阳煤深化公司给予记过处分，并依据企业内部奖惩办法给予10000元经济处罚，并报深州市安监局备案。
　　6. 耿金龙，氢回收工段副班长，未履行安全管理职责，对事故发生负有重要责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议阳煤深化公司给予记大过处分，并依据企业内部奖惩办法给予1000元经济处罚，并报深州市安监局备案。
　　7. 耿小欢，氢回收工段副班长，未严格执行公司动火票据管理制度，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议阳煤深化公司给予警告处分，并依据企业内部奖惩办法给予500元经济处罚，并报深州市安监局备案。
　　（三）给予行政处罚人员。
　　8. 王占礼，阳煤深化公司实际控制人，负责阳煤深化公司全面工作。安全管理不到位，对事故负有领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，建议由深州市安监局对其处上一年年收入30％的罚款，计1万元的罚款。
　　（四）对事故责任单位的行政处罚建议。
　　阳煤集团深州化肥有限公司。安全管理制度执行不认真，动火作业票证的办理、执行流于形式；安全隐患排查不够深入，没能及时发现合成废锅内部列管发生的轻微渗漏。对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，建议由深州市安全生产监督管理局处15万元的罚款。
　　五、事故防范和整改措施建议
　　（一）阳煤深化公司要认真吸取本起事故教训，举一反三，立即在全公司开展彻底的“三项制度”落实情况大检查，及时发现和纠正存在的问题，确保各级责任、制度、规程严格落实到位，杜绝类似事故，防止其他事故，确保安全生产。
　　（二）阳煤深化公司要进一步加强对职工的安全教育与培训，增强目的性、针对性、实效性，增强员工的安全意识和遵章守纪的自觉性，提高职工安全联保的实效性。
　　（三）阳煤深化公司要进一步加强作业现场安全管理，严格落实各项安全操作规程，尤其要强化对检修作业过程中的安全管理，每次检修作业都要制定完善、科学、安全、可靠的检修方案，做好检修作业危险性分析，进行检修前的安全教育和安全交底，并设专人监管，做好检维修作业的组织管理、统筹协调和安全监管，制定切实可行的作业方案和安全防范措施，明确相关责任人,严格执行好作业审批，做好现场督导检查和安全确认，确保作业安全。
　　（四）阳煤深化公司要进行更深层次的安全隐患大排查，对全部运行设备按工艺认真剖析，仔细查找隐形事故隐患，不留死角，杜绝各种事故再次发生。
　　（五）主管部门要针对此次事故开展一次专项治理行动，对深州市所有危化生产企业进行事故隐患大排查，确保我市不在发生类似事故。

　　阳煤集团深州化肥有限公司
　　“3·18”物体打击事故调查组
　　2014年4月17日