浙江：优质资源集聚格局正在改变
新时代，医疗卫生资源配置面临诸多新命题，高速城镇化、乡村振兴、多元化需求……作为中国经济社会发展最活跃的省份之一，浙江省的医疗卫生资源流动紧跟经济社会发展步伐，其硬核逻辑是在全省构建整合型医疗卫生服务体系，整合资源的同时进一步提升医疗服务质量，让优质资源配置与群众服务需求得以精准对接，释放改革红利。医疗资源的流动，已经成为当下诸多城市的常态，浙江省也不例外。只不过，这种流动和随之而来的变化在浙江省更加凸显。
大医院走出中心城区
在浙江，优质医疗资源集聚城市中心的格局，正慢慢发生改变。
“余杭院区正式运行后，庆春院区的床位将完全平移过来，成为医院主院区。”7月16日，头戴白色安全帽的浙江大学医学院附属第一医院副院长顾国煜指着正在装修中的余杭院区说。余杭院区位于杭州市城西科创大走廊的核心区——未来科技城，它是浙江省经济转型升级的样本。而医院建成投用后正好能填补杭州城西科创大走廊的医疗配套空白。
浙医一院不是个例。目前，浙医二院将以共建的萧山院区为主体，减少解放路院区床位，滨江院区二期工程以创新研究为主；浙江省人民医院共建的临安院区将作为杭州医学院附属医院，致力医教研一体化发展；浙江医院将主要临床科室转移至医疗资源相对缺乏的三墩区块；浙医妇产科医院主体将搬迁至钱江世纪城院区；浙医儿童医院滨江二期工程将增加儿童医疗资源供给；浙江省肿瘤医院共建钱塘院区，致力肿瘤临床研究和治疗。
“根据城市空间拓展、新区发展、人口集聚等情况，浙江按照‘中心城区做减法、周边区域优增量’的原则，引导主城区省市级床位资源向周边平移，适当增量部分由所涉省市区级公立床位指标调剂。” 浙江省卫生健康委主任张平心中装着一盘资源布局的棋。他说，医疗卫生机构开放床位数，原则上不得超过编制床位数的115%，超过部分“只减不增”，可在区域规划指标内按照新增编制床位审批，并在一定周期内予以消纳。另外，主城区省级医院编制床位实际执行情况纳入医院综合目标管理考核，定期公布结果，并将结果运用到医院等级复评、基本建设等项目审批中。
尽管浙江省51个专科列入国家临床重点专科建设项目，尽管省级层面建立36个质控中心，尽管全省三甲综合医院疑难重症病人增长45%、三四级手术增长35%，但该省在打造“医学高峰”的道路上仍不断求索。
张平介绍，浙江省将在杭州以省级医疗机构和区域内三级医院为核心，建设省级医学中心；在宁波、温州、丽水和金华—义乌分别建设具有较强辐射能力的4个省级医学副中心，负责向全省居民提供急危重症、疑难疾病诊疗和专科医疗服务。其他设区的市重点建设1家~2家代表本区域医疗服务能力和管理水平的医疗中心，主要向县（市、区）居民提供代表本地高水平的医疗服务。在县一级行政区域内建设1家综合性医疗中心，负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救等工作。同时，为提升高精尖医疗技术水平和危急重症诊治水平，浙江省将作为全国首个省份，与国家卫生健康委签订合作共建国家区域医疗中心协议，打造集临床、科研于一体的“医学高峰”。
资源梯度下沉
整合型医疗卫生服务体系建设，既要补短板、提能力，更要优层级、建秩序。
去年10月以来，浙江省县级医院三、四级手术例数同比增长9.8%；170家乡镇卫生院恢复或新开一、二级手术；全省3723名医共体牵头医院医务人员在乡镇卫生院常规排班工作……这是浙江省资源梯度下沉、重心下移、能力提升的成果。
一条时间轴可以丈量出“梯度”：2012年，浙江省实施“双下沉、两提升”工程，通过“城市医院下沉、医学人才下沉”，让县级医院“服务能力提升、群众满意度提升”。在“双下沉”中，浙江省实现了三级医院参与医联体建设，以及医联体对县级医院的全覆盖。2017年，又在11个县（市、区）开展县域医共体建设试点，探索县乡医疗资源整合新机制。目前，全省70个县（市、区）208家县级医院和1063家卫生院组建成161个县域医共体。
张平说，从现实情况看，医疗卫生服务领域供给侧结构性改革的重点还是在县域，群众看病就医难的根子还是基层不够强，这就需要以综合医改为纽带，从整合县乡机构、优化资源配置、完善体制机制入手，打破条条框框，真正构建起省市联动、县乡一体的整合型医疗卫生服务新体系，切实让县域医疗卫生服务的能力强起来。目前，浙江已初步构建了以“双下沉、两提升”、县域医共体、家庭医生服务以及“互联网+医疗健康”等系统构架、协同推进的整合型医疗服务体系的建设思路和长远规划，并一步一步落到实处。
不仅在县域，在整个城市，资源依次梯度下沉的同时，碎片化的资源也被攥成了一个个“拳头”。
“2014年，管理糖尿病患者1061例，病程为76个月，并发症发生率为9.61%，人均医疗费用1828.22元。2018年管理2335例，病程为110个月，并发症发生率为8.61%，人均医疗费用2020.32元。”这一串数字描绘出了浙江省湖州市矩阵式糖尿病管理的成果。
湖州市第一人民医院院长鲍鹰说，从数字上可以看出，虽然糖尿病管理人数增加了、病程延长了，但是人均费用支出增长不明显、并发症发生率还有降低。因为我们实现了高风险人群在社区血糖筛查、二级医院诊疗建档、三级医院疑难救治的糖尿病分级诊疗、闭环管理。而这背后的支撑体系就是“城市医联体”。据悉，100个城市医联体全国试点中浙江11个地市全部纳入，通过采取紧密型医联体、城市“1+X”医联体等形式，正在重点推进城市优质医疗资源向26个加快发展县及山区海岛，向区域内尚无三级医院的县域下沉。
张平说，浙江省把建立成熟定型的分级诊疗制度作为改革的主要任务，紧扣“四个分开”的要求，合理布局资源、分流病人，积极推动形成“小病在基层、大病到医院、康复到基层”的就医新秩序。除围绕推进区域分开、打造“医学高峰”外，还围绕推进城乡分开、努力实现大病不出县，让县级医院能力水平不断提升。目前，诸暨、东阳、瑞安等多个县（市）人民医院达到了省市级医院水平。围绕推进上下分开、强化基层网底作用，制定了基层首诊、县级医院首诊和县域不轻易外转三张“病种清单”。而围绕推进急慢分开，在金华市、德清县等地试点的基础上，正在积极推进住院按DRG（疾病诊断相关分组）结合点数、门诊按人头结合家庭医生签约付费等改革。
资源整合仍须深度发力
“冰冻三尺非一日之寒”，医疗卫生服务体系整体强化是一个从量变到质变的过程，也是一个从个体到全局的过程，如何优化医疗卫生资源布局、完善服务体系运行的长效机制、满足广大居民医疗卫生服务的需求，仍然是亟须解决的现实问题。
张平直言，在整合型医疗卫生服务体系建设中，也出现了一些新问题新困难，需要积极改革创新、妥善解决。比如，医疗服务供给的总量不足和布局不合理的问题共存。医疗资源过度聚集于经济发达地区和城市，欠发达地区和基层医疗资源配置总量仍显不足，而且不同地区之间医疗资源配置存在较大差距。另一端，城市公立医院设置重叠，区域医疗资源的合力优势作用不明显。与城市不同，基层医疗机构医疗资源利用效率不高，床位使用率处于较低水平，平均每名医师每天承担门诊人次较低；三级医院承担了大量常见病、多发病的诊治工作，分级诊疗格局尚未真正形成。
针对不同医疗机构发展仍不均衡的问题，张平说，“十三五”期间，浙江省不同类别、不同层级医疗机构均有了新的发展，但肿瘤、儿童、精神、老年、康复等专科医疗机构发展相对滞后，难以有效适应现代医学模式和疾病谱转变的趋势，难以有效满足人口老龄化等因素产生的医疗服务新需求。同时，不同级别公立医院之间，缺乏专业分工，同城同级别医院之间的技术水平差别较大，功能定位不能得到很好体现。
人的问题，是任何一项改革都绕不过的一环。这一点，在医共体建设过程中同样存在。张平说，医共体成立后，实施医共体内唯一法定代表人的治理架构，县级牵头医院院长从单个医疗机构的负责人转变成为整个医疗集团的负责人，从单纯提供医疗服务又叠加上了提供公共卫生和健康管理服务，这些都对牵头医院院长的管理能力提出了更高的要求。
对建分院或者托管更多院区的大医院来讲，人的问题也很现实，不过大部分医院已经做好了准备。“为什么区政府既送土地，初期还给了十几个亿的资金，很重要的一个原因是2013年余杭院区立项时，我们看到浙医一院就已经开始储备人才。”余杭区副区长陈夏林说他们很放心将这个项目交给医院。顾国煜介绍，6年前，医院开始有计划地为余杭院区储备人才、打造学科梯队，目前已经储备了1400多人。不过，“对整个浙江省医疗资源而言，人才培养仍然是非常紧迫的任务，还需要加快推进和优化。”张平说。