医患“获得感”彰显改革“含金量”——河北省馆陶县财政支持公立医院综合改革纪实

　　“住院不用交押金，出院时医保还可以即时报销，我敢看病了。”“医药费少了，医院服务变好了，来看病更舒心了。”在河北省馆陶县中医院的门诊大厅里，患者纷纷为医院点起了赞。

　　“群众满意就说明我们的医改真的做实了。”馆陶县财政局局长郝文启说，该县是省级贫困县，尽管财政收支压力较大，但秉承政府办医的职责和“健康馆陶”的发展理念，几年来，县财政将有限的财力优先投入于医疗事业，有效缓解了百姓看病难、看病贵、看病远的难题。

　　据统计，2017年，馆陶县财政累计拨付公立医院医改补助资金1604万元，今年，该项资金提高到了2300万元，并全部列入财政预算。

　　以投入换机制，以投入促改革，今年4月份，因公立医院综合改革成效较为明显，馆陶县受到了国务院通报表彰，“馆陶模式”成为河北省深化公立医院综合改革的典型案例和新样板。

　　搭建服务网络 提升医疗服务保障水平

　　位于河北省东南部的馆陶县辖4乡4镇、277个行政村，总人口36万。目前，全县共有医疗卫生机构447个，其中，公立医疗卫生机构12个、社会办医疗机构26个、村卫生室409个。

　　村医青黄不接，卫生院门可罗雀，乡村居民舍近求远求医问药，医药负担水涨船高……长期以来，作为我国医疗卫生服务体系的“网底”，各地基层医疗几乎都存在着这样的“通病”。

　　馆陶县副县长胡桂芹认为，要使基层医院承担起群众就近就医的任务，从本质上来说，还是要促进全县的优质医疗资源不断下沉，实现基层百姓就医“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、康复回基层”。

　　近年来，馆陶县以推进县域医疗共同体为切入点，投资1310万元对8个乡镇卫生院进行升级改造，支持每个卫生院建成“国医堂”，投资1660万元在全县277个行政村建设了标准化村卫生室。

　　基础建设完善后，该县以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础，将县人民医院与北部5个乡镇卫生院、县中医院和南部3个乡镇卫生院分别组建成两家医共体院，搭建起全县上下贯通的医疗服务网络。

　　目前，全县的乡镇卫生院临床科室已经合并到两家县级牵头医院，实行人财物统一管理，后者从医疗技术、人员培训等方面提供对口帮扶支援，着力打造管理、责任、利益、服务相统一的真正意义上的紧密型医共体。

　　“不再‘各自为战’，医共体内所有的成员单位真正成为了‘一家人’。”胡桂芹形象地比喻。

　　今年开始，在对口的5个乡镇卫生院，馆陶县人民医院开始实行医师全日制坐诊制度，由各科室医生轮流执行。

　　一段时间后，馆陶县人民医院院长王磊发现，来该院就诊的常见病、小病的患者少了，更多地是危急重症和疑难杂症患者“。这样一来，既减轻了两家县级公立医院的医疗服务压力，又降低了患者的就诊成本，还提升了农村的医疗水平。”在王磊看来，医共体的建立可谓“一举多得”。

　　在实现群众就近求医的同时，医疗服务正逐渐延伸至馆陶县百姓的家里。近年来，馆陶县采取“政府主导、医院主建”的模式，在基层共创建以专家个人姓名冠名的“健康小屋”249个，并以此为基础组建了249个“1+1+1”模式家庭医生服务团队，全面实施家庭医生签约服务，使工作方式由传统治病向防治结合转变、由开药物“小处方”向开健康“大处方”转变，将疾病防治的关口前移。

　　据统计，目前，全县家庭医生签约服务覆盖率达到33.8%，重点人群签约服务覆盖率达到60.8%，农村建档立卡贫困人口签约覆盖率达到100%，实现了县域全覆盖。

　　“既要‘外有推力’，也要‘内有合力’。”胡桂芹认为，只有激发出公立医疗机构改革的内生动力，才能保障改革更彻底并且可持续。

　　为了更好地调动公立医院改革积极性，使其内部运行体制真正“活起来”，几年来，馆陶县接连出台了《馆陶县县级公立医院绩效考核办法》《公立医院院长任期目标责任考核办法》《馆陶县县级公立医院院长年薪制度实施办法》，逐步建立起对公立医院绩效考核投入机制。

　　胡桂芹介绍，根据年初设定的指标，县医管委牵头每年对公立医院进行两次绩效考核，考核结果与县财政补助、医保支付和院长绩效奖励直接挂钩。

　　在人民群众得实惠的同时，还得让医务人员有动力。针对基层医务工作者长期以来面临的待遇低、工作量大以及收入分配不合理等问题，建立适应医疗行业特点的人事薪酬制度成为馆陶县新一轮医改的关键。

　　由此，馆陶县中医院和馆陶县人民医院分别制定了内部《绩效考核方案》和《IOE绩效管理考核方案》，实行院科两级核算分配，规定考核结果与医务人员岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。

　　通过将工资分配重点向临床一线倾斜，着力体现医务人员技术劳务价值，改革一年以来，全县医生、护士和行政后勤人员收入比例分别为51%、40%和9%，做到了多劳多得、优绩优酬、同工同酬，医护人员平均年收入由改革前的3.8万元提高到了7.9万元。

　　控费惠民 减轻群众就医负担

　　馆陶县公立医院综合改革体现在各个环节，最大的成效就是群众受惠。正如胡桂芹所说：“无论怎么改，让群众得到实惠、获得方便才是唯一的标准。”

　　由此，抓住基层百姓“看病贵”的痛点，破除“以药养医”，解决药品价格虚高的问题成为馆陶县医院综合改革的首要任务。

　　通过建立合理用药点评（病例）机制、“双十”公示与绩效挂钩、药品使用“零统单”制度和药品采购“两票制”等机制，馆陶县公立医院的基本药物使用率由改革前的28%提高到现在的67.4%，药占比（不含中药饮片）由改革前的36.49%下降到21.12%。

　　取消药品加成后，如何既保证减轻患者负担，又保证医院正常运行？胡桂芹说，馆陶县将改革的主旨一以贯之——在财政补贴的基础上，理顺医疗服务价格，实现收入结构“腾笼换鸟”。

　　具体来说，按照河北省县级公立医院财政补助政策，对于公立医院减少的合理收入，馆陶县按照“631”分担机制给予补偿，即通过医疗技术服务价格补偿60%左右，县财政补贴30%左右，医院自行消化10%予以解决。

　　2017年，馆陶县财政累计拨付公立医院综合改革补助资金的1604万元中，取消药品加成财政补助资金为264万元，实际补偿率达到39.5%。

　　与此同时，2013年药品零差率统调后，该县先后3次共计调整医疗服务价格2046项，同时，将医共体内各乡镇卫生院医疗服务价格按照县级公立医院医疗服务价格基础上下浮20%执行，为医疗服务腾出调价空间。

　　取消药品加成后，据不完全统计，馆陶县人民医院药品和耗材费用较之前降低了约20%，同时，可支配医务性收入由改革前的30%左右提高到50%左右。“‘虚火’降下去了，医院总收入的含金量相应提高了。”王磊透露，药品用量减少后，小型治疗、康复理疗设备以及其他物理疗法成为不少科室的治疗特色，除了临近省份的患者，北京、广州等地的病人也慕名来求医。

　　破除以药补医的同时，通过深化医保支付方式改革，在馆陶县财政的大力支持下，医保基金成为控费惠民的有力“杠杆”。

　　郝文启介绍，财政部门对医共体内医保基金实行“总额管理、结余奖励、超支原则不补”机制，即在合理确定预算总额的基础上，按季进行清算，如有结余，报医管委同意后，可以用于医共体内业务发展、人员待遇等，倒逼医共体主动控制费用。

　　随着医保基金激励、约束作用的不断显现，2016年以来，馆陶县在控制医疗费用不合理增长方面成效显著。最新数据显示，全县医疗费用增幅由改革前的16.91%下降到2017年底的6.4%，2018年1—5月，进一步降低到1.13%，极大地减轻了群众的就医负担。

　　此外，馆陶县还打破患者全额预缴住院费用的规定，建立起医院医保基金预付制度，县财政从医保基金专户中预付医院3个月住院周转金，患者出院只需缴纳个人承担的费用，出院时按医保政策即时结算。

　　“按照一家公立医院一个月300万元的医保基金的标准来算，一个季度县财政就提前拨付给医院900万元的预拨资金（每年初县财政预付医院3个月的医保基金），既缓解了医院的压力，也方便了患者就医。”郝文启解释道。

　　医保基金预付制度实施以来，馆陶县中医院院长武洪民明显感觉到“提起住院，患者不发怵了”。“以前住院要全额缴费还要交不少押金，医保报销的部分有时候要几星期甚至几个月才能报回来，老百姓总感觉交钱多、负担重。现在费用一站式结清，就连住院、出院手续都简单多了。”武洪民感叹。

　　在馆陶县中医院一层的中医传统疗法区，几位患者正在接受该院特色的艾灸疗法。“不花钱，都是免费的。”从社里堡村赶来的一位大娘说，县中医院经常定期去村里宣讲艾灸等中医知识，像自己一样的贫困户还可以随时来医院免费接受治疗。

　　据馆陶县中医院统计，今年以来，来院接受免费艾灸治疗的贫困户大概有300多位。

　　“全县建档立卡贫困人口2973人，其中因病返贫的有1641人，占到了一半以上。”胡桂芹说，由此，馆陶县将深化县级公立医院综合改革作为助推健康扶贫工程的重要突破口，通过多项措施保证贫困群众“看得上病、看得起病、看得好病”。

　　2017年，县财政专门列支800万元，针对因病住院医疗报销后费用仍负担超过2.5万元以上的非贫低收入户和非高标准脱贫户两类临贫易贫特殊人群，在全县范围内开展救助服务。截至目前，已对符合条件的54人完成救助，救助资金118万元。(张思楠 何菲 胡浩)