让医改阳光普照燕赵大地——河北省财政支持公立医院综合改革纪实

　　“以前每次住院都要先交几千块钱的押金，现在直接把社保卡和身份证放在护士站就能直接入院了。”河北省馆陶县中医院的“老病号”白凤凯告诉记者，如今，不但住院手续简化了，出院的时候自己只需缴纳医保外个人承担的费用，不用再先行垫付然后等待报销了。

　　馆陶县副县长胡桂芹说，白凤凯的就医体验在全县已经成为了常态。今年以来，馆陶县建立了医院医保基金预付制度，县财政从医保基金专户中预付医院3个月住院周转金，患者出院时可以按医保政策即时结算，大大减轻了就医负担。

　　“今年，全县的医改补助资金从去年的1604万元提高到了2300万元，并全部列入县财政预算。”馆陶县财政局局长郝文启介绍，可以预见，随着全县公立医院各项改革的稳步推进，基层群众看病就医将不再成为难题。

　　馆陶县是河北省公立医院改革的缩影。近年来，河北省各级财政部门创新体制机制，以投入促改革、以投入换机制，通过以建立绩效为导向的政府投入运行新机制，提升公立医院服务能力和水平，切实缓解了人民群众“看病难、看病贵”问题。

　　根据财政决算数据统计，2009—2017年，全省累计投入医改资金3600亿元，年均增幅17.96%，高于一般公共财政预算年均增幅2.9个百分点。其中，公立医院改革共投入396亿元，占全省医改累计投入资金的11%。

　　建立可持续补偿机制为推进改革提供财力保障

　　“你看，药费确确实实降低了。”在河北省人民医院风湿免疫科病区，患者杨玉群拿出两张住院费用清单向记者展示。

　　家住邢台的杨玉群说，由于患有免疫系统疾病，自己经常来省人民医院就诊，每次住院一至两个星期，使用的药品种类也基本相同。

　　在这两张入院日期分别为2017年3月16日和2017年11月15日的住院费用清单上，西药费用一栏显示，杨玉群第二次住院时，多个种类的药品单价均有不同幅度的下降。以治疗免疫系统疾病的常规药白芍总苷胶囊为例，3月份的单价为65.18元，到了11月份就降为56.68元。

　　河北省人民医院药费的变化始于2017年8月26日。当天，按照《河北省城市公立医院医疗服务价格改革方案》，河北省全面推开城市公立医院综合改革，所有省级、市级公立医院全部取消药品加成。

　　“我们通过改变医院的收入结构，降低业务收入中药品和卫生材料的比重，改革实施后，医院药占比降幅达到14.5%，住院患者均次费用下降6.2%。”河北省人民医院副院长郭艺芳说。

　　“说到底，对于医院来说，取消药品加成后药品费用只是‘过路财’，医疗服务取得的收入才是‘真金白银’。”河北省财政厅社保处处长刘文洲认为，公立医院收入结构的调整实际上促进了收入质量的提升。

　　“通过在全省范围内严格执行‘一品两规’和‘两票制’，能够有效破除‘以药养医’，在降低药占比、降低药品和耗材虚高价格的同时，提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格、提升医务人员待遇。”刘文洲说。

　　不只在城市公立医院，2012年以来，随着河北省县级公立医院综合改革不断向纵深推进，取消药品加成政策已经在所有试点县级医院全面推行。

　　胡桂芹介绍，从全县两所公立医院的情况来看，基本药物使用率由改革前的28%提高到现在的67.4%，药占比（不含中药饮片）从改革前的36.49%下降到了21.12%。

　　“用药少了，基础用药比例提高了，但通过加入物理疗法，提升诊疗水平，治疗效果反而更好了。”馆陶县人民医院院长王磊说，这两年，随着医院的名气越来越大，不少患者从山东、山西甚至广东慕名而来，“这让全院的医护人员心里有底气了，成就感也更强了。”

　　在刘文洲看来，作为切断公立医院以药补医逐利机制的突破口，取消药品加成仅仅是第一步，巩固改革成果还需要不断完善新的补偿机制，避免公立医院出现“倒贴钱”甚至亏损等情况。

　　由此，在发挥价格、医保、政府投入联动作用的同时，河北财政建立起可持续的补偿机制——对县级公立医院减少的合理收入，按照“631”分担机制给予补偿，即通过医疗技术服务价格补偿60%左右，县财政补贴30%左右，医院自行消化10%予以解决；对城市公立医院减少的合理收入，按照医疗服务价格调整补偿90%左右，同级财政补偿和医院加强成本核算自行消化10%左右。

　　以馆陶县为例，郝文启告诉记者，2017年，累计拨付公立医院医改补助资金1604万元，其中取消药品加成补助资金264万元，按照6∶3∶1的比例，实际补偿率达到39.5%。

　　与此同时，《河北省城市公立医院改革财政绩效投入补偿办法》印发后，省财政加大了对符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入力度，并通过政府购买服务的方式，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和城乡医院对口支援等公共服务经费。

　　深化医院内部改革健全公立医院良性运行机制

　　财政补贴资金毕竟有限，建立公立医院财务和预算科学管理机制，深挖内部潜力，也是改革重要的配套措施。

　　近年来，河北省财政厅以加强财务和预算管理为抓手，会同省卫生计生委联合印发《关于加强公立医院财务和预算管理的实施办法》，规定各级财政部门要将公立医院全部收支纳入其业务主管部门的部门预算、决算统一批复，根据公立医院承担的医疗服务和政府指定的专项任务，综合考虑资源配置情况和财力可能，保障重点、兼顾一般，区分轻重缓急，统筹安排公立医院医疗收入、财政补助收入、科教项目收入和其他收入等，合理核定公立医院各项支出。

　　“以前纳入预算的只是财政补助资金，现在实现了全口径全覆盖。”刘文洲表示，在全省推进公立医院全面预算管理后，达到了公立医院强化预算约束、提高公共资源利用效益的显著效果。

　　为了更好地规范公立医院内部财务管理，有效节约医院运行成本，河北省财政厅出台的《河北省三级医院设置总会计师实施意见》提出，三级公立医院必须设置总会计师岗位，其他医院有条件的也应设置总会计师岗位，总会计师进入医院领导班子，参与医院重大问题的决策，直接对医院主要负责人负责。

　　今年5月份，馆陶县财政局派往县中医院的总会计师正式上岗，主要参与医院重大财务、经济事项的决策并对执行情况进行监督，履行医院预算管理监督、资金收支监督、资产负债监督等监管职责。

　　在县中医院院长武洪民看来，总会计师的派驻对医院如同让“口渴的人喝到了清泉”。“专业的事还是要让专业的人干，长期以来，我们医院在预算编制、执行和管理的过程中遇到了诸多难题，一个真正懂财务、懂预算的总会计师是目前医院最紧缺的人才。”武洪民说。

　　在深化公立医院内部改革的同时，还要提高医务人员的待遇，确保多劳多得，充分调动其工作积极性。

　　去年，馆陶县制定出台《馆陶县县级公立医院院长年薪制度实施办法》，王磊第一次领到了院长年薪，共12.9万元。这让他在高兴的同时还有点不适应，“往年一年拿到手也就四五万元，家人对我每天加班都不理解，现在感觉自己的付出有了相应的回报，工作起来更有动力了。”

　　据了解，馆陶县县级公立医院院长年薪制度规定，院长年薪要达到本年度医务人员档案平均工资的3倍，核定为13万元左右，基础年薪由同级财政部门按月发放，绩效年薪根据院长考核结果，按照考核等级发放。

　　事实上，河北省开展新一轮医改以来，建立完善包括院长年薪制在内的医务人员人事薪酬制度已经成为深化医药内部改革的一大重点。

　　“特别是取消药品加成后，不能让医务人员为此买单。”刘文洲指出，从这个角度来看，必须合理确定医务人员的薪酬水平，通过科学的绩效考核机制，切实调动医务人员改革积极性，保证他们的合理收入不降低。

　　郭艺芳介绍，“遵循‘腾空间、调结构、保衔接’的总体路径，医院按照医改政策提高了医务人员技术劳务性收入比重，也就是改革后医务人员有技术含量的收入大大增加了，每个人的收入都与绩效挂钩，多劳多得，公开透明。”

　　长期以来，合理的薪酬制度体系尚未建立，也成为制约基层医疗资源发展的重要原因。

　　“医院人事薪酬制度改革后，医务人员的积极性和成就感都提高了。”胡桂芹告诉记者，馆陶中医院和馆陶县医院两所公立医院分别制定了内部方案和KPI绩效考核指标，考核结果与医务人员岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩，工资分配重点向临床一线倾斜。

　　改革实施一年后成效显著。2017年底，馆陶县核定医生、护士和行政后勤人员人均收入比例为2.64∶2.1∶1；医师在同工同酬、基本工资一致的基础上，拉开绩效工资收入差距，其中医师前10位收入达到后10位收入的4倍左右，体现了多劳多得、优绩优酬；医护人员平均年收入由改革前的3.8万元提高到7.9万元，达到事业单位同等人员的2倍以上。

　　建立政府投入资金绩效考核机制调动公立医院改革积极性

　　出院人次、药占比、居民对公立医院改革的满意度、医务人员改革及实施效果的满意度……2017年8月26日，随着《河北省城市公立医院改革财政绩效投入补偿办法》的实施，包括卫生服务提供情况、经济运行情况和改革实施效果3个大类在内的多个基本考核指标成为河北省考核全省城市公立医院的新“砝码”。办法规定，考核评价结果将作为分配财政投入补偿资金的重要因素。

　　刘文洲表示，从本质上来说，建立政府投入资金绩效考核机制就是要实现医改资金的精准化、有效性投入，确保医改资金用在“刀刃”上。

　　据了解，考核办法实施后，包括河北省人民医院在内的多家城市公立医院均加强了对各个考核指标的监控和整改。

　　前段时间，在分析第二季度门诊人均费用时，河北省人民医院的财务人员发现，部分科室患者门诊诊疗费用较去年同期不降反升。向院领导反映后，主管的副院长立即约谈了当事的10个科室的主任，指出他们所存在的问题，分析原因并要求整改。

　　郭艺芳说，特别是针对“药占比”这个重要指标，去年以来，医院每季度都将“耗材占比”和“药占比”处于前10位的科室在内网进行公示，对于控制上述指标起到了积极作用。

　　为了进一步提高患者就诊满意度，今年，河北省人民医院在全院开展了“服务品质提升年”活动，通过合理布局诊区设施、优化就医流程、开展优质护理服务等手段，进一步改善医疗服务，构建和谐医患关系。

　　除对城市公立医院开展政府投入资金绩效考核外，围绕县级公立医院综合改革总体目标，河北省财政积极谋划、着力创新，在全国较早建立了县级公立医院财政投入绩效考核体系。

　　早在2015年，河北省在全国率先印发了《河北省县级公立医院综合改革政府投入绩效考核暂行办法》，通过设定科学合理的绩效目标、绩效考核指标和考核方法，对各地合理用药、费用控制、运行效率和社会满意度等进行考核。

　　考核完成后，通过横向比较与纵向比较结合的方式，对各县（市、区）推进改革的情况分等级进行综合排序，并将考核结果同中央和省级公立医院补助资金挂钩。

　　“每年，在全县考核结果的名单中，每个县级公立医院的指标得分和排名情况一目了然。”刘文洲举例，就2017年而言，省财政统筹中央资金对县级公立医院改革试点县平均投入300万元，总投入超过4亿元。按照绩效考核结果拉开补助差距，绩效考核排名靠前同靠后医院相比，补助资金差距可达2倍左右。

　　河北省财政厅社保处副处长牛显杰认为，只有打破财政补助资金平均分配的方式，才能切实调动基层公立医院的改革积极性，从根本上缓解基层人民群众“看病难、看病贵”问题。

　　在省财政以绩效为导向的持续投入下，河北省涌现出了一批改革颇有成效的县级公立医院。今年4月份，馆陶县受到了国务院通报的表彰，“馆陶模式”成为全省乃至全国深化医药卫生体制改革的典型案例。

　　在加大投入、加强考核的同时，河北省财政厅还努力推动公立医院多元化发展。会同有关部门出台了相关政策，引导社会力量办医，通过政府购买服务的方式，对其提供的公共卫生服务给予补助。

　　改革，永远在路上。

　　“新一轮医改以来，特别是2015年至今，河北省在推进公立医院综合改革中取得了一些成绩，但仍有诸如体制机制改革不够彻底、信息化程度不高、PPP办医模式推广缓慢等亟待解决的问题。”河北省财政厅副厅长马学坦言，当前，基于医疗改革的特殊性和复杂性，全省医疗卫生现状与广大人民群众的诉求相比仍有差距，改革还需向纵深推进。

　　下一步，河北省财政将会同相关部门重点做好四项工作：一是进一步合理划分医疗卫生领域各级财政支出责任。按照中央关于医疗卫生领域支出责任划分改革方案，省财政将提早谋划，抓紧测算，会同有关部门出台河北省医疗卫生领域省以下支出责任划分方案，形成职责明确、分级负担、财力与事权相匹配的财政卫生投入机制。二是落实政府投入责任，切实提升政府补助资金绩效。组织各级财政部门积极筹措资金，配合有关部门保障城市公立医院改革取消药品加成工作顺利进行。对在全国医疗领域领先或具有较大提升潜能的重点专科给予支持，进一步推进京津冀医疗卫生协同发展。三是以全面预算管理为抓手，推进公立医院收支预算精准编列。进一步制定和完善公立医院人员经费、正常公用经费的核算标准，引导公立医院细化预算支出，结合公立医院发展规划，合理编列专项公用经费、专项项目支出，切实将资金用在医院长期发展和建设上。四是加快推进三医联动，做好“双降、双提”工作。降低药占比、降低药品和耗材虚高价格。通过科学的绩效考核机制，做到多劳多得、优绩优酬，切实调动医务人员改革积极性。(张思楠 李忠峰 何菲 胡浩)