《河北日报》：谁来照护失能老人

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　　按照国际通行的标准，1999年我省60岁以上老年人口比例超过10%，进入了老龄化社会。此后，我省老年人口仍以年均3%左右的速度增长。截至2014年底，60岁以上老年人口达到1115.7万，占全省总人口的15.1%。据测算，今后一个时期，全省老年人口还将以年均3%-5%的速度持续增长。

　　这其中，失能老年人所占比例不容忽视。2011年，中国老龄科学中心发布的一项研究报告显示，“十二五”末，我国部分失能和完全失能老年人占总体老年人口的比重预计达19.5％，其中完全失能老年人占比预计达6.05％。

　　据此按2014年老年人口数据匡算，我省部分失能和完全失能老年人有217万多人，其中完全失能的达67万。

　　□本报记者 史文通

　　能养老的地方看不了病，能看病的地方不能养老，失能老人期待医养结合

　　在石家庄平安托养院的一套两居室里，陈老和老伴儿过着宁静的生活。记者前去采访时，客厅的茶几上，他们的孩子快递来的一盆蝴蝶兰，开的正浓正艳。

　　虽说早有住养老院的心理准备，但他们在2014年1月真正迈出这一步，还是被疾病推动的。

　　83岁的陈老1999年从省教委退休，虽然血压偏高，患过心梗，但身体总体上还过得去。老伴儿当时身体也不错。他们育有四个孩子，三个在国外，一个在北京。居家养老的日子，老两口这里转转、那里看看，倒也平安自在。

　　没想到，2013年底，他患上了带状疱疹。老伴儿天天陪他去医院，因为紧张劳累，一天晚上突然在家跌倒，造成骨折。陈老求助邻居，才把她及时送到家附近的河北医科大学第三医院。

　　老伴儿做完手术、情况稳定后，床位紧张的医院就动员他们转到东院区康复科。陈老的孩子去考察后觉得不行：“老妈到那里可以请护工，您这儿治疗又怎么办？”

　　就在一家人犯难时，一个病友的孩子给介绍了平安托养院。陈老过去看了看，感到吃住生活有保证，俩人治疗康复守着大夫都方便，立即决定：就住这了！

　　虽然一个月五千多元的床位费和基本生活费不低，但老两口还是觉得值。“在这儿日常有大夫查房，不舒服了一按呼叫器就有医护人员过来，需要到哪个科室检查治疗护士给推过去，安心啊。”陈老说，2014年7月，老伴儿又骨折过一次，办手续、转科室、做治疗，都是医护人员跑前跑后，自己没着急，儿女们也没耽误工作。连续两个春节，他们都是在这儿过的。自己的家，反倒很少回去了。

　　“居家为基础、社区为依托、机构为支撑，是我国养老服务体系建设遵循的原则。”省民政厅社会福利和社会事务处处长李新保说，能自理的老年人，绝大多数选择居家养老的方式，一般不愿离开自己习惯的社区。但随着年龄的增大、疾病的增多，有些就不得不考虑到机构养老了。

　　据介绍，按照国际通行的标准，1999年我省60岁以上老年人口比例就已超过10%，进入了老龄化社会。那以后，老年人口仍以年均3%左右的速度增长。截至2014年底，60岁以上老年人口达到1115.7万，占全省总人口的15.1%。据测算，今后一个时期，全省老年人口还将以年均3%-5%的速度持续增长。

　　这其中，失能老年人所占比例不容小觑。2011年，中国老龄科学中心发布的一项研究报告显示，“十二五”末，我国部分失能和完全失能老年人占总体老年人口的比重预计达19.5％，其中完全失能老年人占比预计达6.05％。据此按2014年老年人口数据匡算，我省部分失能和完全失能老年人有217万多人，其中完全失能的达67万。他们，构成了机构养老的“刚需”。

　　2013年12月至2014年1月，巨鹿县曾对全县失能老人情况进行摸底调查。该县卫生计生局副局长李保长介绍说，调查结果显示，全县失能老人总共有7231人，其中完全失能老人969人，患有慢性疾病者6306人，80岁以上的有2137人。失能老人的照护是家庭难题，尤其是高龄失能老人的子女也步入老年，照顾父母更是难上加难。所以，4353名失能老人有入住养老机构的意愿。

　　我省养老服务的“供给”又如何呢？

　　据了解，目前，我省社会养老服务体系框架基本建立，形成了公办、社会办养老服务机构齐头并进的局面。全省城市居家养老服务中心社区覆盖率达75%；居家养老呼叫网络入网人数突破100万；各类养老机构达到1183家，拥有床位21.1万张；建成城市社区养老服务中心和农村互助幸福院3.1万家，拥有床位23.9万张，每千名老年人拥有养老床位数达到30张以上。

　　李新保坦言，我省养老床位数总的说来不算少，毎千名老年人拥有养老床位数也不算低，但分布不平衡，所提供的服务层次、质量与社会需求还有很大差距，其中很重要的一点就是能提供有效医疗服务的养老服务机构太少。

　　除去少数养老服务机构有内设或签约合作的医务室、医疗机构外，其他大部分缺乏相应医疗设备、医护人员，而只能提供简单的生活照护。这使得我省许多公办和民办养老服务机构投资不少、入住率不高，资源闲置和好机构“一床难求”现象并存。

　　能养老的地方看不了病，能看病的地方也不养老。无论二甲、三甲医院还是乡镇卫生院，因为“医”的单一定位和功能，绝大部分也不具备承担大批老年人长期康复、照护的条件。所以，一些身体不好的老年人，不得不在医院和养老院之间来回奔波。

　　如果医养结合，岂不是能健康养老？2013年以来，国务院及国家有关部门先后7次在出台的文件或发出的通知中部署推进医养结合。中央和省委关于“十三五”规划的建议，都再次重申，要推动医疗卫生和养老服务相结合。

　　医疗卫生行业“门槛儿”明显高于养老服务行业，“医养一体”需破解无缝对接难题

　　针对医养结合的社会需求，近年来，我省一些地方的养老和医疗机构已开始转型探索，推出了各有特色的结合方式。

　　一种是“借”，即养老机构借助相关医疗机构的优势为其服务。始建于2001年的石家庄市长安社区老年公寓，开办之初就引进石家庄市第一医院开设门诊部，为入住老人提供医疗康复、保健服务；刘贵芳爱心敬老院，也借助了其爱人孙志宇担任广平县南阳堡乡卫生院院长的优势，位置特意选在卫生院后边。

　　一种是“合”，即距离较近、规模大体相当的养老和医疗机构之间的合作、融合。

　　省会北新街边，新华区宁安街道北新街社区居委会对过儿，一栋斜屋顶的建筑颇为抢眼，这就是新华区宁安街道日间照料中心。

　　这个1700多平方米的中心，不仅设有图书室、书画室、餐厅、休息室，还有康健中心、社区卫生服务站。中心主任曹文东介绍说：“这里是石家庄市和新华区重点打造的一处居家养老综合服务设施。考虑到老年人的医疗保健康复需求，在生活、活动设施之外，中心把社区卫生服务的职能也整合了进来，现在配有3名大夫。我们还配备了智能呼叫系统，接入系统的老人，如在家中发生意外，我们也可以及时派人上门救治。可以说实现了医养一体。”

　　还有一种是“拓”，即有实力、有余力的单一医、养机构向结合型的拓展。如沧州市荣复军人疗养院，利用院内闲置土地，引入社会资本，建设了万盛老年公寓；冀州市职工医院创办了康乐敬老公寓；石家庄祥博养老集团则在2012年收购了石家庄金刚集团职工医院，作为入住老人的医疗康复服务支撑。

　　然而，从总体上看，我省的医养结合还处于零散、自发的阶段，结合程度低、覆盖面小。有关人士指出，深入推进医养结合，需抓住重点，补齐短板，突破难点。

　　“社区是绝大多数居家养老老年人的依托，社区层面的医养结合水平关系着许多家庭的幸福感。”石家庄市民政局社会福利和社会事务处副处长严晓林认为，医养结合，关键在社区。他透露，“十三五”期间，石家庄市将重点打造一批城市综合性居家养老服务中心。但现在地方成问题，新建小区还好一些，老旧小区要找块地方真的很难。

　　李新保认为，我省养老的重点在基层、在农村。虽说农村互助幸福院对五保、留守、空巢老人等养老发挥了明显作用，但许多地方的幸福院缺乏运行经费，仅能发挥老年人日间相互照料的作用，一些幸福院冬天取暖都很难解决。幸福院与村卫生室结合，才能更好地保障老年人健康养老，尤其是对于空巢老人。

　　而从“条条”上来看，医养结合也面临着诸多的行业系统障碍。

　　“由‘医’入‘养’易，由‘养’入‘医’难，因为医疗卫生行业的‘门槛儿’明显高于养老服务行业。”祥博养老集团董事长王平坦言，养老服务机构如果光靠自身申办医疗机构很难，因为医疗机构的资质审批相当严格，房屋场地、设施设备、人员技术，哪一点达不到也不行。单是“诊室分类”一项，“抢救室、处置室、治疗室、消毒间”等要求，很多养老机构就不能满足；价格高的大型医疗设备，养老机构更是投不起，即使投得起也不敢投，因为养老产业是个公益性产业，投资回报率低，而且没有三四年见不到效益。所以，还是寻求与已有医疗机构的合作比较现实。

　　而医疗机构大部分已是“卖方市场”，越是优质的医疗资源供需矛盾越突出，所以普遍缺乏进入养老服务领域的主动性，除非感到“吃不饱”。即便有些医疗机构有合作意愿，但在合作方式上也往往与养老机构存在分歧。养老机构希望医疗机构派人携带相关仪器设备进驻；医疗机构则更倾向于将养老机构打造成自己的病员“基地”。

　　这种形势下，能否真正“盘活存量”，实现“1+1>2”，政府的引导、协调，就显得尤为重要。

　　国家级贫困县巨鹿，医养结合已经形成了燎原之势。谈到经验，该县有关领导认为，最主要的就是通过统筹协调，形成了合力。

　　巨鹿自2013年开始试点推行“医养一体、两院融合”的养老模式。起初，一些部门也有畏难情绪，“各念各的经”。但县委、县政府态度很坚决，成立了时任县长任组长，主管卫生、民政的两个副县长任副组长，卫生、民政、财政、发改、人社等部门一把手为成员的领导小组，按照“政府引导、部门联动、资源共享、优势互补、群众自愿、市场运作”的原则，积极稳妥推进。

　　在县里出台试点工作意见后，民政、卫生等8部门分别出台实施细则或服务承诺，进一步明确了扶持措施，包括资金奖补、政策互通、人才保障等，从而大大加速了试点进程。

　　截至目前，全县已有80余家养老院和医疗机构提交了试点申请，其中1家县级医院、2家乡镇卫生院、2家民办医院及23家农村幸福院已实现“医养一体、两院融合”，形成了县乡村整体推进、层层开花，五保老人、空巢老人、失独老人及失能老人广泛受益的良好局面。

　　位于苏营二村的巨鹿县第三民政事业服务中心，和苏营乡卫生院仅有一墙之隔，同在2012年9月建成投入使用，标准都不低。然而，与20名医护人员、一年能接诊1万人次的卫生院相比，有118张床位、5名员工的服务中心，由于种种原因运行曾经很是惨淡——只住了5名五保老人。

　　在推进“医养一体、两院融合”过程中，巨鹿县几次召开县委常委会、党政联席会，研究它们的融合问题。2013年10月，该服务中心被苏营乡卫生院协议托管，加挂了卫生院养老部的牌子。

　　此后，卫生院派一名大夫在养老院蹲点值班，又投资改善养老院的供暖、伙食，中心逐渐红火起来。如今，这里住着35个老人。

　　大韩寨村改建村卫生室时，特意将其建到了菘乐养老院内，住进养老院的老人很快增加到20多个。巨鹿县民政局局长李振普介绍说，自从探索推进农村养老院与村卫生室协作或并建以来，养老院平均入住率增加20%以上。

　　“和则两利。”衡水市政协副主席赵汝东建议，打破部门分割，实现医养无缝对接，可借鉴日本厚生省下设老健局的模式，设立高一级的统筹协调部门，统筹协调养老医疗资源，让“吃不饱”的基层医疗机构就近和养老机构、日间照料中心等“结对子”兜底，提高资源的利用效率。

　　来自省卫生计生委家庭发展处的信息表明，由省卫生计生委牵头，民政等其他8个部门参与起草的我省进一步推进医养结合的实施意见稿已经会签完成。该实施意见稿对推进医养签约合作、支持社会力量兴办医养结合机构等，提出了一些有针对性的保障措施，并对加强组织领导、试点示范、考核督查提出了明确要求。如能获省政府通过，有关部门将陆续制定出台实施细则等配套政策。

　　在养老科室或病房发生的费用无法用医保支付，医疗照护呼唤制度性安排

　　“空间上距离近了”，只是医养结合的第一步。采访中，许多人谈到，社保报销的政策壁垒，是目前影响医养结合发展的最大难题。

　　广平县刘贵芳爱心敬老院院长刘贵芳最近很忙。

　　自打李克强总理给她回信后，经常有上级领导和有关部门来院调研、帮扶，养老院获得了越来越多的支持。

　　这让刘贵芳觉得很欣慰：“我们养老院是公益性的，走的是医养结合的路子。养老院办好了，老人们健康养老就更有保障了。”

　　“刘贵芳爱心敬老院入住的老年人，除了本县的，还有肥乡的、大名的，尽管他们参加了新农合，可因为跨县，报销补偿受到影响。也正因为这个问题，影响了附近县一些老人的入住积极性。”孙志宇说。

　　巨鹿县健民福利院位于巨鹿、隆尧和任县交界地带，院长李世超也有类似的期盼：“我们这儿现在住了78个老人，大部分是参加新农合的，但也有3个来自县外的参加职工医保的退休职工，而我们依托的健民医院还不是职工医保定点，再说职工医保跨县也报不了。”

　　而更为普遍的反映是：按照现行的职工医保政策，参保职工住院治疗期间的医药费，在基本医保目录范围内的是可以按比例报销的，甚至床位费都可以报销一部分；但在养老院发生的医药费用，不在报销之列，报销床位费这一住养老院最基本的开销，更不可能。

　　因为在养老科室或病房发生的费用无法用医保支付，即便住在医养结合的机构，老人们一旦发病想使用职工医保，其家属也不得不为其办理入住相关疾病治疗科室的手续。虽然有的疾病可以请其他科室大夫会诊后在养老科室或病房治疗，但为医保报销考虑，老人们往往还是要从这个楼层转往那个楼层，或从这个屋转往那个屋。

　　记者就此采访了省人社厅医疗保险处。该处处长张均认为，随着城乡医保一体化的推进，实行市级统筹后，新农合的异地报销问题将逐步得到解决。

　　至于职工医保报销问题，他解释说，其实有两个层面。对于养老机构内设的医疗机构，符合条件的，我省将按照国家有关规定，将其纳入城镇基本医保协议管理范围。但社会保险资金管理遵从的是全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则，在使用上肯定不能支持小病大养、挂床等等，以防止有限资金被套取。另外，目前医保采用总额控制及按诊疗项目、住院床日、人头、病种付费等付费方式，而老年人往往同时患几种病，老年病科又是一个全科，所以目前专门针对老年人设立报销名目还不现实。

　　但针对老年人等群体的诉求，其他一些地方已经有成功的探索。

　　巨鹿县医院院长代表、县福缘居老年医养中心主任田月芬谈到，2014年11月，她赴江苏省江阴市学习考察时了解到，该市在2011年就将当地一家引进外资创办的医养结合机构——夕阳红爱心护理院纳入了基本医疗保险定点管理范围，对参保并符合一定条件的老年医疗护理对象的医疗护理费用，实行按床日分级定额结算。

　　另据了解，青岛市从2012年7月起在全国率先实施了长期医疗护理保险制度。这项制度设计的核心是，把医疗保障与护理保障适度分开，建立起对失能老人的长期护理保险，并探索培育了医院的“专护”、养老院护理院的“老护”、社区医疗机构对城市居家老人登门护理的“家户”以及乡镇卫生院和村卫生室对农村居家老人的“巡护”四种模式，分别按床日或年度包干支付。护理资金的来源，在不增加单位和个人缴费负担的情况下，通过从参保职工个人账户中按比例划拨、从医保统筹基金中配套划拨、从福利彩票公益基金中提取等方式解决。

　　长春市也在2015年5月1日起启动实施了失能人员医疗照护保险制度。截至2015年11月底，全市已有35家定点医疗照护服务机构开展了医疗照护保险业务，1070名长期失能人员、2002名短期失能人员享受照护保险待遇，平均报销比例在85%左右。

　　“中央关于‘十三五’规划的建议中提出，探索建立长期护理保险制度。”据张均介绍，2015年12月，他曾赴北京参加中国医疗保险研究会主办的一次研讨会，了解到人社部及一些地方在这方面的一些想法和探索实践。我省也将积极研究，结合实际探索推进。