河北天柱钢铁集团有限公司“7·14”物体打击事故调查报告
26.11.2014 19:02
本文来源: 安全生产监督管理局
事故发生后，唐山市安监局、丰润区委、区政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经丰润区人民政府同意， 7月15日，成立了由区安监局、区监察局、区公安分局和区总工会等有关单位人员参加的“河北天柱钢铁集团有限公司‘7·14’物体打击事故调查组”，同时邀请区检察院派员参加，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术分析、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过及原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
（一）事故单位基本情况。
河北天柱钢铁集团有限公司位于唐山市丰润区殷官屯村东，法定代表人孟兰芝，工商注册号130000000003109，注册资金伍亿壹仟壹佰捌拾捌万元。主要拥有102m2烧结机一台，108m2烧结机一台，320m2烧结机一台，800m3高炉两座，530m3高炉一座，1080m3高炉一座，50吨转炉二座，70吨转炉二座，带钢生产线两条。主要产品为钢坯、热轧带钢，年产量钢坯360万吨、带钢180万吨。公司下设安全部、生产部、综合部、企管部、运销部等12个部门，现有员工5435人，其中安全管理人员23名。
（二）事故设备情况。
河北天柱钢铁集团有限公司烧结厂1#烧结车间二次混料机滚筒直径4.4米，长18米，南北方向，北侧有入料口，南侧有出料口，滚筒南侧壁中间位置有供检修用的人孔。
二、事故发生及救援经过
（一）事故发生经过。
2014年7月13日，河北天柱钢铁集团有限公司烧结厂1#烧结车间脱硫塔脱硫效果不符合环保要求，该公司决定2014年7月14日对烧结厂1#烧结车间进行全面停产检修。其中包括清理二次混料机滚筒内粘料。检修作业前，1#烧结车间安全员郭志彬先行制定了检修安全预案，其中包括粘料清理作业预案。经车间、烧结厂逐级审核批准，并组织作业人员进行专门学习。粘料清理作业预案规定作业顺序为先清理顶部，再清理两侧。2014年7月13日11时40分，乙班召开班前会时，1#烧结车间主任张春双将清理二次混料机滚筒粘料的工作任务交付乙班工段长郑志勇，随后，郑志勇将该任务交由乙班混料班班长闫立新具体实施，并从乙班相关岗位抽调了6名作业人员配合进行粘料清理作业。7月14日4时左右，二次混料机上料系统停机，停止向滚筒内入料，滚筒继续运转。4时10分左右，滚筒内物料输出完毕，滚筒随后停机，皮带工张彬、陈琼履行控制滚筒配电箱和中控室停电挂牌手续，切断滚筒电源，固定滚筒。6时左右，安全科长王宝现场测定滚筒内氧含量，确定作业人员可以进入后，闫立新带领先期到岗的张彬、曹文喜、王洪和崔志芳4名工人进入滚筒清理粘料。6时30分左右，早饭后闫立新组织召开班前会，布置了当天的工作任务，并交代了安全注意事项。7时左右，闫立新带领曹文喜、王术文、王洪、胡宝山、张彬、崔志芳等6名作业人员进入滚筒内清理粘料。闫立新安排先行清理滚筒两侧的粘料，然后转动滚筒，再清理两侧的粘料。7名作业人员在滚筒内由南向北依次排开，用镐头清理滚筒两侧的粘料，顶部和底部粘料未清理。9时左右，两侧粘料基本清理完毕，7名作业人员由滚筒内出来，履行供电手续，运转滚筒顺时针转动，将未清理的粘料置于滚筒两侧，然后，停机挂牌停电，固定滚筒。9时30分，7人再次进入滚筒继续清理粘料。闫立新和胡宝山在滚筒北端清理，其余5人在南端清理。9时50分，闫立新使用风镐（风镐长1.7米，重约13公斤），身体左侧倚靠在滚筒西侧壁，用风镐清理头顶斜前方的粘料时，头顶上方的粘料结块突然掉落（长约2米、宽约1米、0.1米厚），将闫立新砸倒，致其受伤。
（二）事故救援经过。
事故发生后，现场作业人员立即将闫立新抬出滚筒，并拨打了“120”急救电话，曹文喜给工长郑志勇打电话报告了事故。10时左右，安全科长王宝、车间主任张春双、厂长杨立生及安全处人员到达现场。王宝对闫立新采取了人工呼吸等急救措施。10时20分，“120”急救车赶到，将闫立新送至丰润区第二人民医院救治。当日11时40分，闫立新经抢救无效死亡。
三、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因。
河北天柱钢铁集团有限公司烧结厂1#烧结车间乙班混料班班长闫立新忽视安全，违反作业预案规定清理滚筒内粘料，导致被坠落的粘料砸伤。
（二）间接原因。
1.河北天柱钢铁集团有限公司安全管理不到位。未教育和督促作业人员严格按安全管理规定作业，制定检修安全预案不全面，在检修过程中未尽到安全管理职责，未安排专人进行现场安全管理，对作业人员违章作业、冒险作业的行为未能及时发现和有效制止。
2.河北天柱钢铁集团有限公司安全教育培训不到位，导致职工安全意识淡薄，违章作业，对检修过程中的危险因素认识不足。
（三）事故性质。
经调查认定，河北天柱钢铁集团有限公司“7·14”物体打击事故是因安全管理不到位，违反作业预案规定清理滚筒内粘料而引发的一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免于追究责任人员。
1．闫立新，男，河北天柱钢铁集团有限公司烧结厂1#烧结车间乙班混料班班长，负责班组全面工作。忽视安全，违反安全管理规定作业，对此次事故的发生负有直接责任,鉴于其在此次事故中已经死亡，建议不再追究其责任。
（二）建议公司内部处理人员。
2.郭志彬，男，河北天柱钢铁集团有限公司烧结厂1#烧结车间设备员，兼职安全员。负责1#烧结车间设备巡检和安全检查等工作，安全隐患排查不全面，检修安全预案制定不完善，在检修过程中未安排现场安全管理人员，对事故的发生负有主要责任，建议由河北天柱钢铁集团有限公司按照公司内部管理规定给予2000元的经济处罚。
3.郑志勇，男，河北天柱钢铁集团有限公司烧结厂1#烧结车间乙班工段长，负责1#烧结车间乙班的生产管理工作，安全管理不到位，安全检查不到位，对检修安全预案的审核不认真，对事故的发生负有主要责任，建议由河北天柱钢铁集团有限公司按照公司内部管理规定给予2000元的经济处罚。
4.张春双，男，河北天柱钢铁集团有限公司烧结厂1#车间主任，负责1#烧结车间的全面工作。未尽到安全管理职责，安全管理及教育培训不到位，对检修安全预案的审核不认真，对事故的发生负有主要责任，建议由河北天柱钢铁集团有限公司按照公司内部管理规定给予3000元的经济处罚。
5.王宝，男，河北天柱钢铁集团有限公司烧结厂安全科长，负责烧结厂安全管理工作，安全管理及教育培训不到位，对检修安全预案的审核不认真，对事故的发生负有重要责任，建议由河北天柱钢铁集团有限公司按照公司内部管理规定给予3000元的经济处罚。
6.杨立生，男，河北天柱钢铁集团有限公司烧结厂厂长，负责烧结厂的全面工作。未尽到安全管理职责，安全管理不到位，隐患排查治理不到位，对检修安全预案的审核不认真，对事故的发生负有重要责任，建议由河北天柱钢铁集团有限公司按照公司内部管理规定给予6000元的经济处罚。
7.李农志，男，河北天柱钢铁集团有限公司安全处处长，负责公司的安全生产工作。安全管理不到位，未及时检查烧结厂安全生产工作，未能及时发现和消除事故隐患，对事故的发生负有重要责任，建议由河北天柱钢铁集团有限公司按照公司内部管理规定给予1500元的经济处罚。
8.杨保军，男，河北天柱钢铁集团有限公司安全副总经理，负责公司的安全生产工作。隐患检查整改不到位，未能及时发现和消除事故隐患，对此次事故的发生负有主要领导责任，建议由河北天柱钢铁集团有限公司按照公司内部管理规定给予3000元的经济处罚。
对公司其他相关责任人员，建议由河北天柱钢铁集团有限公司按照公司内部管理规定进行处理，并报丰润区安全生产监督管理局备案。
（三）建议给予行政处罚人员。
9.王树川，男，河北天柱钢铁集团有限公司总经理，负责该公司全面工作。安全管理不到位，对此次事故的发生负有重要领导责任，建议责令其写出深刻的书面检查，报丰润区安全生产监督管理局备案，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项的规定，建议由丰润区安全生产监督管理局给予其上一年年收入30%的罚款，计4.48万元。
（四）对事故责任单位的行政处罚。
河北天柱钢铁集团有限公司。安全管理不到位，安全教育培训不到位，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1项的规定，建议由丰润区安全生产监督管理局给予河北天柱钢铁集团有限公司15万元的经济处罚。
六、事故防范和整改措施
（一）河北天柱钢铁集团有限公司要认真汲取事故教训，立即在全公司范围内开展安全生产大检查，研究和采取有效措施，全面排查并及时消除各类事故隐患，坚决杜绝各类事故的发生。
（二）河北天柱钢铁集团有限公司要切实加强安全管理，举一反三，提高安全管理水平，进一步深化隐患排查治理，认真完善和落实安全生产责任制、各项规章制度和操作规程。
（三）河北天柱钢铁集团有限公司要切实加强对从业人员的安全教育培训，特别是加强对重点岗位作业人员的教育培训，教育从业人员自觉严格遵守各项安全操作规程，从本质上提升从业人员的安全意识，杜绝“三违”现象发生。
河北天柱钢铁集团有限公司 “7·14”物体打击事故调查组 2014年8月8日
本文来源: 安全生产监督管理局
26.11.2014 19:02
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