沧州渤海新区第一港埠经营有限公司“11.9”物体打击事故调查报告

　　2014年11月9日16时30分左右，沧州渤海新区第一港埠经营有限公司发生一起生产安全事故，造成1人死亡。事故造成的直接经济损失102万元。
　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，渤海新区管委会于11月11日成立了由安监、监察、公安、港航、工会等部门人员组成的渤海新区“11.9”事故调查组（以下简称调查组），并邀请检察院派员参加，监督此次事故调查的全过程。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘察现场、对有关人员进行询问和查阅相关资料，查明了此次事故发生的原因，认定了事故性质，依法对有关责任人员、责任单位提出了处理意见，并提出了事故防范措施的建议。现将具体情况报告如下：
　　一、事故发生单位及发生部位情况
　　（一）事故发生单位情况
　　沧州渤海新区第一港埠经营有限公司注册于渤海新区，公司法定代表人王金岗，注册资金562万元，从业人员120人，专职安全管理人员4人，主要从事货运仓储、托运、装卸、中转代理代办等水路运输服务。
　　（二）事故发生部位情况
　　本次事故发生在沧州渤海新区第一港埠经营有限公司装卸分公司一千吨码头筛煤场。筛煤所用的主要机械器具为筛煤网片，由本公司技术人员焊接而成，主要用于煤块大小的筛选，网片长度为4米，宽度为3.9米，四边框架选用直径4.2厘米、壁厚0.6厘米的铁管，网心材料为直径16毫米的圆钢，圆钢之间的间距为8厘米，中间用两根长3.9米、厚度为6厘米的扁钢作为加强筋，总质量580千克。
　　二、事故发生经过和救援过程
　　（一）事故发生经过
　　2014年11月9日15时30分左右，沧州渤海新区第一港埠经营有限公司装卸分公司副经理王广友安排电焊工刘振去筛煤场地维修脱落一个钩子的筛煤网片，并安排电工罗延青负责接电。到达现场后，电工罗延青与刘振一起将维修用的电焊机准备好，并接通了电源，本次维修作业量小，罗延青接完电源后没有撤离现场，自行留下帮忙。刘振焊好筛煤网片的一面后，与罗延青一起准备翻转网片，从背面继续焊接，使焊接的钩子更牢固，由于筛煤网片非常沉重，两人没有翻动。刘振遂叫来在附近干活的筛煤队长黄爱国帮忙，三人抬网片依然没有抬动。这时装卸分公司经理李谊帅打电话找黄爱国，刘振让黄爱国将附近的铲车叫来帮忙，黄爱国喊了一声附近的铲车司机刘文国让他开铲车帮忙，之后离开。刘文国开着铲车来到刘振维修网片的现场，经过几次尝试仍未能翻过网片，刘文国说这活他干不了，还有别的活等着干，让刘振找别的车。刘振见状说服刘文国留下，并去车间拿了一个钩子焊在网片上，与罗延青商量着将一旁的一根尼龙吊带一端拴在铲车的铲斗上，另一端挂在网片上面的钩子上（该钩子未设置防脱钩装置），准备吊起来翻转网片。拴挂好吊带后，刘振和罗延青撤离到离作业点数米的位置，罗延青在铲斗的左前方，刘振站在罗延青左侧稍远的地方，两人打手势示意刘文国起吊。起吊过程中，刘振发现吊得太高了，示意刘文国降低铲斗，16时30分左右，挂在网片一端的吊带突然脱钩，筛煤网片失控倾覆，砸向罗延青，首先砸中罗延青佩戴着安全帽的头部，罗延青倒地的过程中，网片继而砸向他的身体，除头部外，身体其他部位都被网片压住。
　　（二）事故救援过程
　　事故发生后，刘文国赶紧跳下车和刘振一起抬网片，由于太重，两个人没能抬起来，随即喊来附近的人员一起将网片抬起，把人救出。刘振拦了一辆经过现场的轿车，和刘文国一起将罗延青送往港口医院。在去往港口医院的路上，刘振拨打了“120”急救电话。大约五六分钟后，罗延青被送至港口医院，随后装卸分公司经理李谊帅和副经理王广友也赶到了港口医院。医生给罗延青做完检查后称伤势比较严重，建议转院治疗，经家属同意后转往沧州市中西医结合医院。11月9日22时左右，罗延青在沧州市中西医医院抢救无效死亡。
　　（三）事故报告情况
　　事故发生后，刘文国和刘振在现场分别给装卸分公司经理李谊帅、副经理王广友打电话报告了事故情况。17时05分，李谊帅向沧州渤海新区第一港埠经营有限公司副总经理刘洪岗、总经理王金岗电话汇报了事故情况。沧州渤海新区第一港埠经营有限公司领导第一时间抢救伤员、安抚家属，做好善后处置工作。公司于11月10日上午10时56分向渤海新区安监局报告事故情况，渤海新区安监局按照事故报告有关规定和要求，上报事故有关情况。
　　三、事故原因和性质
　　（一）直接原因
　　电焊工刘振、电工罗延青违章指挥司机刘文国驾驶铲车吊装网片，未设置防脱钩装置，致使网片脱钩失控倾覆砸中未撤离到安全区域的罗延青，造成罗延青死亡，是本次事故发生的直接原因。
　　（二）间接原因
　　1、沧州渤海新区第一港埠经营有限公司未能有效教育和督促从业人员严格遵守本单位的安全管理制度和操作规程。
　　2、沧州渤海新区第一港埠经营有限公司未对雇用铲车司机进行包括作业安全技术、铲车司机安全操作规程等方面的入场培训教育。
　　（三）事故性质
　　这是一起因违章指挥、违章作业引发的一般生产安全责任事故。
　　四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议
　　（一）建议免于追究责任人员
　　1、罗延青，沧州渤海新区第一港埠经营有限公司装卸分公司电工，违反公司安全管理制度和操作规程，违章指挥铲车司机刘文国驾驶铲车吊装网片，在吊装作业时未撤离到安全区域，对本次事故的发生负有主要责任。鉴于罗延青已于事故中身亡，建议不追究其责任。
　　（二）建议企业内部处理人员
　　2、刘振，沧州渤海新区第一港埠经营有限公司装卸分公司电焊工，未取得特种作业操作资格证书，从事电焊作业；违反公司安全管理制度和操作规程，违章指挥铲车司机刘文国驾驶铲车吊装网片，对本次事故的发生负有主要责任。建议由沧州渤海新区第一港埠经营有限公司按照内部管理规定给予其罚款人民币6000元的处罚。
　　3、刘文国，个体铲车车主、司机，2014年4月25日开始受雇用于沧州渤海新区第一港埠经营有限公司装卸分公司。刘文国未拒绝违章指挥，在作业中未观察到人员撤离到安全区域，违章冒险吊装作业，对事故的发生负有直接责任。建议由沧州渤海新区第一港埠经营有限公司按照相关管理办法给予其扣除劳务费2000元的处罚。
　　4、任宝安，沧州渤海新区第一港埠经营有限公司装卸分公司安技室主任，未按照有关法律规定对刘文国进行包括作业安全技术、安全操作规程等方面的入场教育，未能及时发现并消除事故现场存在的违规操作、违章指挥等不安全行为，对本次事故的发生负有重要责任。建议由沧州渤海新区第一港埠经营有限公司按照内部管理规定给予其罚款人民币2500元的处罚。
　　5、王广友，沧州渤海新区第一港埠经营有限公司装卸分公司副经理，事发当天安排检修时，未对工作任务进行细化分工，未提出安全方面的要求，未能及时发现并消除事故现场存在的违规操作、违章指挥等不安全行为，未按照有关法律的规定，对刘文国进行包括作业安全技术、安全操作规程等方面的入场教育，对本次事故的发生负有重要责任。建议由沧州渤海新区第一港埠经营有限公司按照内部管理规定给予其罚款人民币2500元的处罚。
　　6、李谊帅，沧州渤海新区第一港埠经营有限公司装卸分公司经理，未按照有关法律的规定，对刘文国进行包括作业安全技术、安全操作规程等方面的入场教育，对本次事故的发生负有重要责任。建议由沧州渤海新区第一港埠经营有限公司按照内部管理规定给予其罚款人民币2700元的处罚。
　　7、李金良，沧州渤海新区第一港埠经营有限公司安技部副部长，负责安技部全面工作，未能有效教育督促从业人员严格遵守本单位的安全管理规章制度和操作规程，未能有效监督装卸分公司对雇用铲车司机进行必要的入场教育，对本次事故的发生负有重要领导责任。建议由沧州渤海新区第一港埠经营有限公司按照内部管理规定给予其罚款人民币2400元的处罚。
　　8、刘洪岗，沧州渤海新区第一港埠经营有限公司副总经理，分管装卸分公司、安技部等部门工作，对安全生产工作不够重视，管理不到位，对本次事故的发生负有重要责任。建议由沧州渤海新区第一港埠经营有限公司按照内部管理规定给予其罚款人民币2700元的处罚。
　　（三）建议给予行政处罚人员。
　　9、王金岗，沧州渤海新区第一港埠经营有限公司法人代表、总经理。对安全生产工作履职不到位，管理不够严格，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要责任；事故发生后，未能及时报告生产安全事故。依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十八条第一项、第十一条第二项的规定，建议由沧州渤海新区安全生产监督管理局依法给予其罚款人民币2万元的行政处罚。
　　（四）对事故发生单位的行政处罚建议。
　　沧州渤海新区第一港埠经营有限公司。未能有效教育督促从业人员严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，未对雇用铲车司机进行包括作业安全技术、铲车司机安全操作规程等方面的入场培训教育，对本次事故的发生负有责任。依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十四条的规定，建议由沧州渤海新区安全生产监督管理局依法给予其罚款人民币14.5万元的行政处罚。
　　五、防范措施及整改意见
　　（一）沧州渤海新区第一港埠经营有限公司要深刻吸取事故教训，以此为戒，举一反三，有针对性地对公司现有的安全规整制度进行修订，明确安全职责分工，把安全管理落实到领导、部门和岗位，强化企业日常安全管理，杜绝类似事故的发生。
　　（二）沧州渤海新区第一港埠经营有限公司要加强员工的安全教育培训工作，组织制定并实施本单位的三级安全教育和日常教育培训计划，全面提高从业人员的专业能力和知识水平，切实增强作业人员安全素质和安全意识。
　　（三）沧州渤海新区第一港埠经营有限公司要加强对外协单位人员及车辆的管控力度，与外协单位签订专门的安全管理协议，明确各自的安全生产管理职责，并对外协单位的安全生产工作统一协调、管理，加强外协单位工作人员的安全教育培训，定期进行安全检查，完善安全生产管控体系。
　　（四）沧州渤海新区第一港埠经营有限公司要全面开展隐患排查治理活动，主要从人的不安全行为、设备设施及周边环境的不安全状态、管理上的缺陷和漏洞出发，深入细致做好此项工作，在今后的工作中，坚决杜绝违章指挥、违规操作、违反劳动纪律的“三违”行为。
　　（五）沧州渤海新区第一港埠经营有限公司负责人及安全管理人员要认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规及公司各项安全规章制度，提高自身安全管理知识水平，对发生的事故要及时、如实进行上报，杜绝迟报、瞒报、谎报、漏报问题的发生。

沧州渤海新区第一港埠经营有限公司
“11.9”物体打击事故调查组
　　2014年11月23日