沧州八尾金属工业有限公司“6·8”机械伤害瞒报事故调查报告

　　沧州八尾金属工业有限公司
　　“6·8”机械伤害瞒报事故调查报告
　　2014年6月8日13时40分许，沧州八尾金属工业有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约75万元。
　　事故发生后，沧州八尾金属工业有限公司未向当地安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，后经中国日报中文网记者举报，南大港产业园区安监局查证属实。
　　2014年8月20日，依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，沧州市人民政府成立了由沧州市安监局牵头，市监察局、市公安局、市总工会等部门有关人员组成的沧州八尾金属工业有限公司“6·8”机械伤害瞒报事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市检察院派员参加事故调查工作。事故调查组通过勘查现场、查阅资料、调查询问和综合分析，查清了事故发生经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、事故责任单位的处理意见和事故防范的措施建议。现将有关情况报告如下：
　　一、事故发生单位概况
　　（一）事故发生单位概况
　　沧州八尾金属工业有限公司（以下简称沧州八尾公司）位于沧州市南大港农场兴港路02号，成立于2003年9月17日，法定代表人董连如，注册资本金110万美元，是一家中、日、韩三国中外合资有限公司，公司股东及占股情况为：沧州市南大港管理区鑫德利金属制品厂（出资56.1万美元，占股51%），日本八尾铸物技术株式会社（出资39.36万美元，占股35.82%）、韩国八尾金属工业株式会社（出资14.54万美元，占股13.18%）。经营范围：生产汽车配件、铸件及其机械设备、零配件、铁网箱、铸造材料、机械加工、金属铸造用砂箱、型模及型模底板、模具，销售本公司产品。公司占地13000平米，建筑面积4000平米，现有员工40人。公司引进日本东久AMF自动铸造生产线一条，F1生产线一条，共有车间四个，分别是铸造一车间、铸造二车间、后处理车间、检验车间。
　　（二）事故车间岗位及工艺流程情况
　　事故发生在铸造二车间，该车间目前启用AMF生产线一条，岗位设置如下：车间主任1人，班长1人（兼混砂工、维修工），电炉工1人，炉前工2人，AMF浇注工1人，AMF造型工1人、振动筛1人。工艺流程为：废铁经电炉溶解成铁水，分析并调整碳硅含量后，浇筑到经混砂、造型的模具中，冷却后，经振动筛下线。
　　二、事故发生经过及救援情况
　　（一）事故发生经过
　　2014年6月8日（星期日），沧州八尾公司加班生产。张云龙是铸造二车间班长兼混砂工、维修工，主要负责操作开关按钮控制混砂机，按照配比将沙子、煤粉、膨润土、水混合到一起成型，经过皮带输送到造型岗位，同时负责将皮带上掉落到地上的砂子用平锹铲到传送带或者砂箱里。13时40分左右，因湿砂掉落到混砂机1号供砂皮带滚轮上，造成1号供砂皮带跑偏，张云龙用手清理时，左手不慎被皮带卷入，随即头部及上半身被滚轮卷入挤压，传送皮带被卡住停止运转。造型工王洪亮发现生产线上没有砂子了，喊张云龙没有回应，就到混砂机处查看，发现张云龙上半身被皮带卷入的情况后，立即切断电源，喊人施救。
　　（二）事故救援情况
　　事故发生后，现场工人立即将情况报告了车间主任王立良，王立良立即赶到现场组织工人施救，剪断传送带将张云龙救出，并电话通知常务副总经理张树岩。张树岩赶到现场后立即拨打120急救电话，2分钟后，南大港医院救护车到达现场，工人将张云龙抬上救护车，张树岩跟随救护车一起到达南大港医院并电话报告公司总经理董连如，董连如接报后立即赶赴医院。经过半个多小时抢救无效，张云龙死亡。
　　三、事故瞒报经过和核查情况
　　张云龙死亡后，董连如认为出现工伤事故要报告劳动部门，就指示张树岩赶紧打电话报告，张树岩当着董连如的面给公司劳资员贾丽打电话，让其将事故情况报告给劳动部门。按照张树岩的指示，贾丽随即打电话将事故情况报告了南大港劳动局负责工伤保险管理的工作人员。2014年6月27日，沧州八尾公司按照工伤保险相关程序向沧州市人社局申请工伤认定，并于6月30日至7月6日期间将申报工伤的情况在本企业进行了公示。8月19日，沧州市人社局出具《工伤认定决定书》，认定张云龙死亡属于工伤。
　　2014年8月6日，接中国日报中文网记者关于沧州八尾公司瞒报生产安全事故的举报后，南大港产业园区安监局立即开展举报核查工作。经核查，沧州八尾公司于2014年6月8日13时40分许发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，该企业只向劳动部门申请了工伤认定，未按相关法律法规的规定，向当地安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况。南大港产业园区安监局遂将核查情况报告渤海新区安监局，渤海新区安监局随即将情况报告沧州市安监局。
　　四、事故原因及性质
　　（一）直接原因
　　张云龙违反操作规程，在未切断混砂机电源的情况下检修清理机器皮带，左手不慎被皮带卷入，继而头部及上半身被滚轮挤压，导致其受伤死亡。
　　（二）间接原因
　　1.沧州八尾公司安全生产主体责任落实不到位，相关负责人安全管理工作重视不够、公司未设置专门的安全管理人员；
　　2.沧州八尾公司安全管理流于形式，虽然建立了相关安全生产规章制度，在实际运行中未能严格督促工人落实安全管理制度及安全操作规程；
　　3．沧州八尾公司安全教育培训不到位，企业负责人和负有安全管理责任的人员对安全生产法律法规不了解，从业人员安全意识薄弱，对违章作业的危险性认识不足。
　　（三）事故性质
　　经调查认定，该事故是一起因违章作业、安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。
　　五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议
　　（一）建议免于追究责任人员
　　1. 张云龙，沧州八尾公司铸造二车间班长、混砂工，违反操作规程，在未切断混砂机电源的情况下检修清理机器皮带，造成自己被卷入挤压导致死亡，对本次事故的发生负有直接责任，鉴于本人已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
　　（二）建议公司内部处理人员
　　2. 王立良，沧州八尾公司生产部部长、铸造二车间主任，安全管理不到位，未能严格督促工人落实安全管理制度及安全操作规程，对事故的发生负有主要责任，责成沧州八尾公司依照公司内部管理规定给予1000元罚款的处罚，处理结果报沧州市安监局备案。
　　3. 沈国亮，沧州八尾公司主管生产、安全副总经理，安全管理不到位，对公司相关安全管理制度、规程不熟悉，未严格按照公司管理制度规定开展生产活动，未能严格督促工人遵守操作规程，对本次事故负有重要责任，责成沧州八尾公司依照公司内部管理规定给予1000元罚款的处罚，处理结果报沧州市安监局备案。
　　4. 张树岩，沧州八尾公司常务副总经理、沧州八尾公司安全管理小组组长，未经相关培训，不具备与其工作相匹配的安全生产知识，对安全生产法律法规不了解，事故发生后仅让工作人员上报了工伤保险，未向安全监管部门报告事故情况，对事故的发生和瞒报负有重要责任，责成沧州八尾公司依照公司内部管理规定给予2000元罚款的处罚，处理结果报沧州市安监局备案。
　　（三）建议给予行政处罚人员
　　5. 董连如，沧州八尾公司董事长、总经理。作为沧州八尾公司主要负责人，对企业安全生产工作不够重视，对安全生产法律法规不了解，依法履行安全生产责任不到位，未向安全监管部门报告事故情况，对本次事故的发生及事故的瞒报负有重要责任。依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十三条第二项、第十八条第一项之规定，建议由沧州市安全生产监督管理局给予其罚款人民币2.4万元的行政处罚。
　　（四）对事故发生单位的行政处罚建议
　　沧州八尾金属工业有限公司，未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，事故发生后瞒报事故，对事故的发生和瞒报负有责任。依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十二条第一款、第十四条第二款之规定，建议由沧州市安全生产监督管理局给予其罚款人民币220万元的行政处罚。
　　六、事故防范和整改措施
　　（一）深刻汲取事故教训。沧州八尾公司要深刻汲取事故教训，举一反三，坚决贯彻“安全生产，预防为主，综合治理”方针，牢牢坚守“发展不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，强化企业日常安全管理，明确安全职责分工，把安全管理落实到领导、部门和岗位，坚决杜绝此类事故的发生。
　　（二）加强安全培训教育。沧州八尾公司要持续不断地加强员工培训教育，全面提高从业人员专业素质及安全意识，使广大从业人员真正了解作业场所、工作岗位存在的危险有害因素，掌握相应的防范措施、应急处置措施和安全操作规程，切实增强安全操作技能，杜绝“三违”现象的发生。
　　（三）落实事故报告制度。沧州八尾公司负责人及安全管理人员要认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规及公司各项安全规章制度，提高自身安全管理知识水平，对发生的事故要及时、如实进行上报，杜绝迟报、瞒报、谎报、漏报问题的发生。
　　（四）开展安全生产大检查。沧州八尾公司要结合本次事故情况，在公司内部全面开展安全检查及隐患排查活动，对检查中发现存在问题的部位要制定切实可行的解决方案，做到“整改责任人、时限、资金、措施、预案”五落实，并按照规定进行整改验收，确保安全生产工作切实有效地进行。

　　沧州八尾金属工业有限公司“6·8”
　　机械伤害瞒报事故调查组
　　2014年9月8日