江苏启东：往下引还得接得住

　　市级医院诊疗量、医疗费用增速明显放缓，药占比显著下降，留在基层诊治的病人大幅增加。江苏省启东市自2014年5月被确定为江苏省深化医改先行先试县市以来，在突出综合性的原则下，多措并举构建市、乡、村纵向分级诊疗制度，把病人往下引；同时推进家庭医生精准签约服务试点，让基层对病人接得住。

　　 ■医联体体现公立医院责任

　　启东市卫生计生委副主任秦海松说，2002年，在乡镇企业改制的大背景下，启东将原有30家乡镇卫生院转制为民营。2011年，按照新一轮医改布局，启东通过资产重组对这些卫生院进行回购，并将其与原有的6家中心卫生院一起整合成11个基层医联体，确保每个建制镇都有一个医联体，完善市、镇、村三级医疗服务网络。

　　“有了这一轮改革，启东的新一轮公立医院改革和分级诊疗制度建设有了先决条件。”启东市卫生计生委副主任黄风华说，2014年年底，启东开展了第二轮公立医院改革，主要以市人民医院和市中医院为龙头，对11个基层医联体按区域进行划分，组建两大医疗管理集团。市级层面成立公立医院管理委员会，行使医疗管理集团的重大事项决策权。

　　两大集团成立后，集团内部各成员单位实行发展规划、人事管理、财务管理、资源调配、绩效考核统一管理。比如，在集团内部组建会计核算中心，将集团内医疗机构的会计核算职能移交中心，有效改善基层财务力量薄弱、核算不规范等情况。

　　“我们下派多名医师到基层受援单位开展全日制对口支援，自身病人量出现明显减少。”启东市第一医疗管理集团业务科科长张风雷说。但是对于这些付出，龙头医院很难得到补偿。比如，各家医院要按照业务收入的万分之五缴纳医疗集团运行经费，但由于人民医院体量大、收入高，反而要承担更多费用。去年，第一医疗集团的运行经费总共收缴235万元，其中人民医院就占了150万元。

　　此外，“管理医疗集团是大型公立医院社会责任的体现。但资产所有权、资金使用权、财务审批权和单位基本核算还是归属各自医院，医联体形式还是比较松散的。”启东市第一医疗管理集团理事长、启东市人民医院院长陆健泉说，在集团龙头医院对其他医疗机构没有行政管辖权和更多约束力的情况下，工作调配、指挥起来都有局限。

　　 ■分级诊疗重在接得住

　　从2015年年初开始，启东全面启动分级诊疗制度建设。通过完善医保政策，调整市级医院和基层医院的起付线和报销比例，拉开基层医院、市级医院、市外医院诊疗报销差距，刚性引导病人往下走。

　　“以阑尾炎为例，新农合参保人员在市人民医院治疗，核定的手术费用是4700元，病人需自负50%，即2350元。而在中心卫生院和乡镇卫生院做同样的治疗，病人只需自负560元。”黄风华说。

　　“除急危重症外，启东市的参合农民赴市外就诊，补偿比例为市级医院的70％；而未按级转诊的，补偿比例再降30%。”秦海松说，启东市距离上海市仅有一个半小时车程，但居民本地就诊率高于90%。“在政策引导下，很多市民都觉得，到上海看病挂号太烦，除了毛病大的，折腾一趟没必要。”

　　有数据显示，2015年，启东市基层医院上转参合患者20345名，市级医院下转1458名，市级医院住院病人较去年同期增长2.9%（近年均值为10%左右）。基层医院住院病人较去年同期增长19.62%，其中，乡镇卫生院及分院同比增长42.99%。全市人均住院发生额同比减少2.5%，新农合补偿支出减少690多万元。

　　不过，到基层就诊的患者越来越多，基层医疗服务水平不足就成为绕不过去的问题。记者在启东市东海镇中心卫生院看到，由于缺乏相应专科医生，牙周炎、取钢板等操作都需要上转。黄风华表示，在卫生院转制为民营的近10年里，一些医疗机构消耗式发展以换取经济收益，人员缺乏更新、进修，导致人才亏空、断层，机构发展缺乏后劲。

　　 ■试水家庭医生有偿服务

　　记者在启东市东海镇仲辉村的陈思聪老人家里，见到了上门为他服务的家庭医生团队，团队由东海镇卫生院3名医护人员和当地1名村医组成。陈爷爷患有高血压，团队医务人员为他量完血压、了解最近的身体状况后，将他长期吃的卡托普利片由早晚各一片改为各半片。

　　苏高飞说，家庭医生是助推分级诊疗的基础。2015年，启东市组建了由镇级医师、护理、公卫医师和乡村医生等共1388人组成的252个健康管理团队，每个自然村有一个团队。每个健康管理团队由4人到5人组成，团队每周开展2次工作，对重点人群、慢病人群进行随访和督导，对村卫生室人员开展培训宣传。

　　“以往，家庭医生采用全人群签约的方式为老百姓服务，这种理想化的模式其实起到的作用非常有限。”苏高飞说，从5月3日开始，启东市在寅阳和东海2个乡镇，开展家庭医生个性化有偿服务试点，根据服务内容提供初、中、高级及慢性病4类服务包，居民可自主选择。该试点覆盖约16万人口。

　　以初级包为例，需要参合农民个人支付50元，另外由新农合基金补偿50元。签约家庭中一位成员在所在地镇卫生院可免费享受一次心电图、腹部B超、血糖、血、尿常规检查，糖尿病病人可每2个月在村卫生室免费测血糖一次等。如需转诊或住院，签约医生还可帮助联系所在地镇卫生院医生。

　　“这些工作需要我们村医来做，但村医青黄不接的情况要改变。”仲辉村卫生室村医陈锡冲告诉记者，他今年已经68岁，卫生室还有两名村医，年纪与他差不多。启东市卫生计生委提供的信息显示，该市200多个村级社区卫生服务站有800多名在册乡村医生，他们大多年龄与陈锡冲差不多，文化程度低，工作后继乏人。

　　陈锡冲担忧地说，年轻医生不进村，有关农村卫生的美好规划只能化为泡影。“期待上级部门能像任用大学生村官那样培养、考核、录用新的乡村医生，并制定好的政策机制，让新医生下得来、留得住。”