河北省保定市东方造纸有限公司“12·24”机械伤害事故调查报告
05.06.2014 19:12
本文来源: 安全生产监督管理局
事故发生后，徐水县委县政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，12月27日，徐水县政府成立了由县安全监管局、县监察局、县公安局、县总工会等有关部门人员参加的“河北省保定市东方造纸有限公司“12·24”事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请县人民检察院派员参加，聘请有关专家参与，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
河北省保定市东方造纸有限公司。位于徐水县大因镇伍级村，法定代表人刘振勇，注册资金7503万元，工商营业执照注册号为130625000004123 1/1。该公司于1996年3月30日取得企业法人营业执照（有效期自1996年3月30日至2022年3月30日），主要生产瓦楞纸、双胶纸、文化用纸制造，从业人员约450人。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过。
2013年12月24日0时，河北省保定市东方造纸有限公司三车间员工李树武、刘彪、李志等人开始值班，其中李树武为值班主任，在压榨部工作，刘彪为李志的带班师傅，在试胶机上工作，李志为值班员工，负责烘干区1至4区的卫生清理工作。6时30分左右，李志使用空气压缩机进行下班前的卫生清理工作，当清理到烘干区4区时，不慎被自己使用的空气压缩机的气管绊倒，头部碰到导管受伤。李树武听员工刘彪喊他修理干网，说干网跑偏，李树武在维修完干网后，扭头发现该车间员工李志跪在烘干4区导管下方不说话，只喘气，头朝北，面朝下。
（二）事故救援过程。
事故发生后，李树武、刘彪通知其他工人关停设备， 把李志抬出来并拨打120急救电话。120医护人员现场抢救后将李志送到徐水县人民医院，后经抢救无效死亡。
（三）事故报告情况。
事故发生后，河北省保定市东方造纸有限公司妥善处理善后事宜，并按规定向徐水县人民政府、县安监局等部门上报了事故情况。县安监局接到报告后，向市局报送了《伤亡事故快报表》。
三、事故原因分析
（一）直接原因。
李志在值班期间违反该公司烘干部安全操作规程规定、违章作业是造成这次事故的直接原因。
（二）间接原因。
1.河北省保定市东方造纸有限公司未及时发现违章作业的情况。
2.河北省保定市东方造纸有限公司未严格要求员工遵守公司的安全操作规程。
3.李志的带班师傅刘彪未尽到监护责任。
（三）事故性质。
这是一起违章操作引发的一般生产安全责任事故。
四、对事故责任人和责任单位的处理建议
（一）免于追究责任人员。
1.李志，河北省保定市东方造纸有限公司三车间员工，违章冒险作业，对事故的发生负直接责任，鉴于李志在事故中已死亡，不再追究其责任。
（二）建议公司内部处理人员。
2.刘彪，河北省保定市东方造纸有限公司员工，李志的带班师傅，未尽到监护责任，对事故的发生负有责任，建议由河北省保定市东方造纸有限公司按公司规定进行处罚并将处理结果向县安监局备案。
3.李树武，河北省保定市东方造纸有限公司值班班长，未尽到监护责任，对事故的发生负有责任，建议由河北省保定市东方造纸有限公司按公司规定进行处罚并将处理结果向县安监局备案。
4.杨延征，河北省保定市东方造纸有限公司三车间主任，未严格要求员工遵守安全操作规程，对事故的发生负有责任，建议由河北省保定市东方造纸有限公司按公司规定进行处罚并将处理结果向县安监局备案。
5.史金海，河北省保定市东方造纸有限公司副总经理，未严格要求员工遵守安全操作规程，对事故的发生负有责任，建议由河北省保定市东方造纸有限公司按公司规定进行处罚并将处理结果向县安监局备案。
（三）建议给予行政处罚人员。
6.刘振勇，河北省保定市东方造纸有限公司法定代表人，负责本单位全面工作。未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第17条第4项之规定，对此次事故的发生负领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项，建议由徐水县安全生产监督管理局给予2012年年收入30%的罚款，计1.08万元。
（四）对事故责任单位的行政处罚建议。
河北省保定市东方造纸有限公司，未严格要求从业人员严格遵守安全操作规程，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第36条之规定，对事故的发生负有责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第37条第1项之规定，建议由徐水县安全生产监督管理局给予10万元的罚款。
五、事故预防措施及整改建议
河北省保定市东方造纸有限公司要以此次事故为教训，举一反三，进一步强化安全生产主体责任，从以下几方面做好工作：
1.要认真吸取“12·24”事故的深刻教训，企业要严格执行安全生产领域相关法律、法规及行业标准，杜绝违章冒险作业行为，确保安全生产。
2.必须加强对从业人员的安全生产教育和培训力度。
3.要严格落实隐患排查治理制度，建立健全事故隐患排查治理机制，制定《安全生产检查表》，全面、深入细致的排查治理事故隐患，使隐患排查治理工作制度化和常态化。
4.要严格落实安全教育培训制度。严格按照《安全生产法》、《国务院安全生产委员会关于进一步加强安全培训工作的决定》、《生产经营单位安全培训规定》等有关法律法规要求，对员工进行三级安全教育培训，并建立健全职工培训档案，详细、准确记录培训考核情况。
5.进一步完善安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，加强现场管理，确保生产环节的安全。
河北省保定市东方造纸有限公司
“12·24”事故调查组
2014年2月24日
本文来源: 安全生产监督管理局
05.06.2014 19:12
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