中铁二十一局集团第一工程有限公司津保铁路JBSG-1标“6·17”高处坠落事故调查报告
03.09.2014 13:28
本文来源: 安全生产监督管理局
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，6月18日，经徐水县政府批准成立了由县政府主管领导高国林任组长，县安监局、县监察局、县公安局、县总工会、县交通局、东史端乡等有关部门人员参加的中铁二十一局集团第一工程有限公司津保铁路JBSG-1标“6·17”高处坠落事故调查组 （以下简称事故调查组），同时邀请县人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位基本情况及工程概况
（一）事故发生单位基本情况。
1.中铁二十一局集团第一工程有限公司。
公司位于乌鲁木齐经济技术开发区河南西路275号，注册资金壹亿伍仟壹佰万元人民币，注册号650000038000024。公司类型为有限责任公司（法人独资），法定代表人石龙海。安全生产许可证编号：（新）JZ安许证字【2005】000010 1/4，许可范围：建筑施工。有效期：2014年1月25日至2017年1月25日。
该公司2010年10月18日，成立了中铁二十一局集团第一工程有限公司津保铁路项目部（以下简称项目部），项目部经理李蜀新，负责津保高速铁路工程JBSG-1标段建设施工。
2.泸州鸿运建筑劳务有限公司。
公司位于泸县福集镇东西干道，注册资金伍拾万元人民币，
注册号510521000023902。公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人熊炎平，经营范围：公路、桥梁劳务分包。安全生产许可证编号：（川）JZ安许可正字【2009】000345，许可范围：建筑施工。有效期：2012年5月19日至2015年5月19日。
（二）工程概况。
项目部将津保高速铁路工程JBSG-1标段桥涵工程（桩基、承台、墩台工程），通过招投标将该工程劳务部分发包给泸州鸿运建筑劳务有限公司，双方签订施工劳务承包合同，合同编号：JBTLYFBQH-2013-035。泸州鸿运建筑劳务有限公司法定代表人熊炎平，委派王教树为该劳务承包项目施工负责人。同时，项目部将泸州鸿运建筑劳务有限公司员工编入其项目部第三十五施工队，由王教树任队长。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过 。
2014年6月17日7时左右，王教树派工人王玉银、宋兰（死者）到津保高速铁路工程JBSG-1标段224#桥墩上进行钻孔作业。224#桥墩高9米左右，由吊车司机董猛将二人用吊车吊至桥墩上方工作面进行施工，两人均未佩戴防护用品（安全帽、安全带）。施工中由王玉银扶着水钻，宋兰负责调试钻孔的深浅。7时50分左右，钻完第一个孔以后，钻第二个孔时，水钻底部固定架未固定，钻机钻头碰到钢筋被卡住，发生了反转。手扶钻机的王玉银脱手，钻机将宋兰打下桥墩。
（二）事故救援情况。
事故发生后，王玉银给队长王教树打电话说宋兰从224#桥墩上掉了下去。当时正在周围农田里浇地的当地村民发现后拨打了120急救电话。8时25分左右120赶到事发现场对宋兰进行了抢救，通过心电图检查，其已无生命迹象，确定当场死亡。
（三）事故上报情况。
接到报告后王教树立即向项目部经理李蜀新报告。李蜀新安排人员8时45分向徐水县交通局、东史端乡政府进行了报告。徐水县交通局、东史端乡政府在规定时间内均向徐水县安全生产监督管理局电话报告，徐水县安全生产监督管理局接到报告后，派人现场核实情况后，于11时以伤亡事故快报形式上报到保定市安全生产监督管理局。
三、事故原因及性质
（一）直接原因。
王玉银、宋兰未佩戴劳动防护用品违章高空作业，作业时违反操作规程未对水钻固定架进行固定，钻头碰到钢筋被卡住后，钻机发生反转将宋兰打下桥墩，是这起事故的直接原因。
（二）间接原因。
1.泸州鸿运建筑劳务有限公司，未按《施工劳务承包合同》所约定的第十二条劳务用工管理中12.1款规定的“禁止18岁以下的未成年人和年满55岁以上的老人进场施工”的相关约定内容，雇佣宋兰（62岁）进行高空施工作业。
2.泸州鸿运建筑劳务有限公司王教树对派出工人上岗前劳动防护用品佩戴情况检查不到位。致使工人在没有佩戴劳动防护用品的情况下违章进行高空作业。
3.项目部对劳务用工审核把关不严，对超龄人员进行高空作业的现象没有及时制止。安全教育培训不到位，对工人的培训和岗前教育流于形式，工人缺乏必要的安全知识，自我保护意识不强，导致违章作业现象发生。
4.项目部安质部门没有尽到安全监管责任，安全管理不到位。对施工现场工人高空作业未佩戴劳动防护用品的违章操作行为没有检查到位，没有及时发现并纠正。
（三）事故性质。
经事故调查组核实认定，这是一起因安全监管不到位，工人违章作业引发的一般生产安全责任事故。
四、事故的责任认定及处理建议
（一）责成企业内部处理的责任人员。
1.王玉银，泸州鸿运建筑劳务有限公司，工人，施工中违章、冒险作业，对此次事故发生负有直接责任。责成泸州鸿运建筑劳务有限公司解除与其劳务关系，处理结果报徐水县安全生产监督管理局备案。
2.王教树，泸州鸿运建筑劳务有限公司施工队负责人，负责施工队的全面工作，违反施工劳务承包合同规定，雇佣超龄人员进行高空作业，派工时没有检查工人劳动防护用品佩戴情况，盲目派出工人进入施工现场，对事故发生负有重要责任。责成泸州鸿运建筑劳务有限公司解除王教树的劳务关系，处理结果报徐水县安全生产监督管理局备案。
3.邱明智，项目部技术员。负责安全检查工作，未尽到安全检查职责，致使工人违章作业没有被发现，对此起事故负有主要责任，责成中铁二十一局集团第一工程有限公司，按照内部规定给予邱明智3000元的经济处罚，处理结果报徐水县安全生产监督管理局备案。
4.路金雷，项目部安质部部长。负责安全管理工作。安全检查不到位，未及时发现生产安全隐患，对事故发生负有重要责任。责成中铁二十一局集团第一工程有限公司给予路金雷记过处分，处理结果报徐水县安全生产监督管理局备案。
5.李蜀新，项目部经理。对所签订《施工劳务承包合同》的公司用工审核不严，对所辖施工队安全生产督促、检查不到位，没有及时消除生产安全隐患。对事故发生负有主要责任。责成中铁二十一局集团第一工程有限公司给予李蜀新警告处分，处理结果报徐水县安全生产监督管理局备案。
（四）建议给予行政处罚人员。
6.熊炎平, 泸州鸿运建筑劳务有限公司负责人，对事故的发生负有领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条第四项之规定。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项之规定，建议由徐水县安全生产监督管理局给予2013年度收入30%的罚款，计 1.5万元。
（五）对事故责任单位的行政处罚建议。
1.泸州鸿运建筑劳务有限公司。职工安全意识淡薄，违章、冒险作业，对现场作业疏于管理，缺少有效的监督，造成施工过程中安全管理失控，未能及时发现并制止违章作业行为，没有及时消除安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第36条、37条之规定，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493令号）第37七条第1项之规定，建议徐水县安全生产监督管理局对其处12万元的罚款。
2.中铁二十一局集团第一工程有限公司。未依法履行安全生产责任，没有对所辖施工队施工过程进行全方位安全监督检查，及时消除安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第36条、37条之规定。对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493令号）第37条第1项之规定。建议徐水县安全生产监督管理局对其处11万元的罚款。
五、事故防范和整改措施建议
1.中铁二十一局集团第一工程有限公司，责成项目部加强对工人的安全教育和培训，增强工人安全意识 。
2.中铁二十一局集团第一工程有限公司，责成项目部要做好现场日常安全检查工作，加大检查力度，杜绝违章操作，确保生产安全。
3.泸州鸿运建筑劳务有限公司应加强对本公司劳务人员招录的规范管理，严格按照劳动法招录员工。
4.泸州鸿运建筑劳务有限公司加大教育培训力度，使职工增强安全意识，要进一步强化对作业现场的安全管理，确保施工作业安全，杜绝“三违”现象。
5.泸州鸿运建筑劳务有限公司加强日常检查频次，真正发挥管理作用，做到专人负责，不留死角。
中铁二十一局集团第一工程有限公司
JBSG-1标“6·17”高处坠落事故调查组
2014年7月15日
本文来源: 安全生产监督管理局
03.09.2014 13:28
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