宁晋县明达线缆集团麟达铝合金建设工地“1·11”高处坠落事故调查报告
15.07.2014 11:08
本文来源: 安全生产监督管理局
事故发生后，县委县政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，1月11日，宁晋县政府成立了由县安监局、县监察局、县公安局、县住建局、县总工会等有关部门人员参加的宁晋县麟达建设工地“1·11”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），邀请县人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查清了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了相关人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况汇报如下：
一、事故相关单位概况及工程合同签订情况
（一）河北麟达铝合金线材有限公司。该公司是明达线缆集团有限公司和上海斯麟特种设备有限公司合作建设项目（以下简称麟达项目），成立于2013年，企业法人营业执照注册号：130528000024973，公司类型为有限责任公司，注册资本1000万元，经营地址位于宁晋县贾家口镇黄儿营西村，法定代表人为汤晓峰。该项目共投资5亿元，计划建筑面积3.7万平方米。新上铝合金电缆生产线25条及配套，年产铝合金材料（杆、带）15000吨，新型高强高导铝合金电缆15000km，木质电缆轴2000个。项目建成投产后，年产值10亿元，利税1.25亿元。该项目于2013年10月25日开工建设。
（二）明达线缆集团有限公司（以下简称明达集团）。成立于2001年，企业法人营业执照注册号：130000000002840，经济类型有限责任公司，注册资本23618万元，经营地址为河北省宁晋县宁营路西营工业区。法定代表人雷现昌，主要从事电线、电缆的生产销售，有色金属（不含金银等贵稀金属）压延、加工，年销售收入为2.9亿元。
（三）王孟波建筑队。2009年成立，由纪昌庄乡讲理村3名农民自行组织的一个建筑队，未办理工商营业执照等任何资质和手续。
（四）巴书强施工队。2010年秋季成立，由河渠镇巴家庄村3名农民自行组织的一个施工队，未办理工商营业执照等任何资质和手续。
（五）冯顺立施工队。2013年4月成立，由大陆村镇大陆村一村3名农民自行组织的一个施工队，未办理工商营业执照等任何资质和手续。
（六）工程合同签订情况。2013年10月24日，明达线缆集团与王孟波签订《关于西边铝合金电缆生产车间建筑工程施工合同》，明达线缆集团将铝合金电缆生产车间承包给王孟波，双方明确了安全生产责任。并且明确规定本工程项目不允许承包人转包、分包，若确有需要，须由发包人书面同意。
2013年11月1日，王孟波施工队代表李根起与巴书强施工队代表黄学欠签订施工合同，王孟波施工队将从明达线缆集团承包的铝合金生产车间建设项目包给巴书强施工队，双方代表签订了施工合同，明确了安全责任。
巴书强施工队与王孟波施工队签订施工合同后，又将铝合金生产车间承包给冯顺立，并且没有签订正式合同，只是口头协议。
经过层层承包，铝合金生产车间最终由冯顺立施工建设。明达线缆集团派康建民、雷秋芳驻工地监管。王孟波施工队派李根起、张彦虎对该项目建设进行现场管理。
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。
2014年1月11日下午14时左右，冯顺立带领施工队一行8人在麟达项目建设工地下午上班后，乘坐施工平台上升过程中，当施工平台基本达到施工位时，施工平台东南角的固定滑轮发生断裂，施工平台上的工人随施工平台先后从高处坠落，事故造成2人死亡、5人受伤。
（二）事故救援过程。
事故发生后，正在工地的安全管理人员李根起让赶来救援的王彦飞立即通知120进行抢救，随后赶来的巴书强和黄学欠也参与了救援，他们先把受伤较轻的4人用单排车送往县第三医院，其中1人仅皮外轻伤，经简单处理后在医院照顾其他工友。120赶到后将其余人员也送县第三医院进行抢救，后伤势较重的2人转送往县第一医院进行抢救，经抢救无效死亡。在县第三医院治疗的5人中，有1人后转往石家庄省二院进行治疗。目前受伤人员已有1人伤愈出院，其他人员病情正稳定好转。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
无证人员冯文栓、王学聚使用非法制造的施工升降机械，在运载8名未系安全带的作业人员过程中，因滑轮突然断裂致使平台从高处坠落，是发生事故的直接原因。
（二）间接原因。
1.施工单位使用不符合安全要求的施工设备。冯顺立施工队使用的自制升降平台未经国家有资质单位检测合格，设计不当，结构不合安全要求；升降平台使用的滑轮、钢绳强度不够，不合安全要求。
2.安全管理存在严重缺失。该建设项目未制定安全操作规程、未落实各级安全生产责任制、未进行隐患排查、安全管理制度不健全等致使安全管理存在严重缺失。
3.教育培训不到位。冯顺立施工队未制定安全培训计划，未组织和实施安全生产教育培训工作，导致现场作业人员缺乏安全意识。明达线缆集团、王孟波施工队委派现场管理人员不具备相关资质。
4.现场管理人员未尽安全管理职责。明达线缆集团麟达铝合金线材有限公司人员雷秋芳、王孟波施工队现场管理人员李根起，未要求施工单位对擅自使用的自制升降平台进行整改，未要求施工单位暂时停止施工，未及时向有关主管部门报告。
5.项目承包不符合法律规定。存在层层转包、非法分包、非法施工，致使施工现场监管存在严重缺陷。明达线缆集团总经理助理陈朝阳没有认真核实施工单位资质，且施工资质不具备该建设项目施工能力，与王孟波签订工程建设合同，王孟波又将建设项目工程转包给无资质黄学欠、巴书强施工队。黄学欠和巴书强又将钢结构安装业务转包给无资质冯顺立施工队，属非法承包、非法施工，非法作业。
6.该建设项目手续不全。无建筑施工许可，属非法建设项目。
7.县政府职能部门履职不到位。住建部门未对该项目履行建设审批行为进行查处。
8.乡镇政府安全生产监管职责落实不力。贾家口镇党委、政府安全生产属地监管职责履行不到位。
（三）事故性质。
这是一起不具备施工资质的个人盗用他人资质非法承包、非法转包、非法施工而引起的生产安全责任事故。
四、事故责任的认定及对事故责任人员和责任单位的处理建议。
（一）建议移送司法机关追究刑事责任的人员。
1.冯顺立，大陆村镇大陆村一村人，冯顺立施工队负责人。无施工资质，非法承包工程进行施工，自制施工平台，不符合施工设备标准，也没有采取任何安全措施，对事故发生负有直接责任。涉嫌重大劳动安全事故罪，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。
2.巴书强，巴书强施工队负责人，非法承包转包施工工程，对事故发生负有主要责任。涉嫌重大劳动安全事故罪，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。
3.黄学欠，巴书强施工队财务负责人。涉嫌重大劳动安全事故罪，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。
4.王孟波，王孟波建筑队负责人，未经南宫市宏瑞蓝天彩钢有限公司授权，非法利用他人资质与明达集团签定合同，后又非法转包施工工程，对事故发生负有重要责任，涉嫌重大劳动安全事故罪，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。
5.陈朝阳，明达公司总经理助理，作为明达公司签字代表和不具备施工资质的公司签订施工合同，并且没有发现、制止王孟波分包、转包合同，对事故发生负有主要责任。建议移交司法机关依法追究其刑事责任。
（二）建议给予党政纪处分及其他组织处理的责任人员。
6.靳纪宁，县住房和城乡建设局局长（副县级），对事故发生负有重要领导责任。建议对其通报批评。
7.刘洪，县住房和城乡建设局党组成员、副局长，分管建筑业管理、建筑工程质量与安全监督等工作，对安全监督站在建设工程中存在的安全监管不到位问题应负主要领导责任，建议给予其党内警告处分。
8.孟锡宁，县住房和城乡建设局党组成员、副局长，分管住房和建筑业市场稽查管理等工作，在对辖区内建筑市场开展稽查工作中，履行职责不到位，存在管理漏洞。孟锡宁对上述问题负有主要领导责任，建议给予其党内警告处分。
9.巴辉民，县住房和城乡建设局稽查办公室主任，对其负责的稽查办公室履行职责不到位问题应负直接责任，建议给予其党内严重警告处分并免去职务。
10.柳晓辉，县住房和城乡建设局建设工程安全监督站站长，对该站在建设工程中存在的安全监管不到位问题应负直接责任，建议给予其党内严重警告处分并免去职务。
11.周立宁，县安全监管局党组成员、主任科员，分管安全生产管理和监察工作，对事故发生负有主要领导责任。建议对其通报批评。
12.孙永照，县安全生产监督管理局安全管理股股长，在工作中存在对企业安全隐患组织排查不细致，对企业落实安全生产责任情况监管不到位问题。对此，孙永照应负直接责任，建议给予其党内警告处分。
13.赵建芳，贾家口镇政协组长，分包黄儿营西村, 在包村过程中，对企业安全生产工作重视不够，对企业落实安全生产责任制情况监管不到位。对此，赵建芳应负直接责任，建议给予其免职处理。
14.张会敏，贾家口镇党委委员、武装部长，分包麟达铝合金线材项目，在包项目过程中，对企业安全生产工作重视不够，对企业落实安全生产责任制情况监管不到位。对此，张会敏应负直接责任，建议给予其党内严重警告处分。
15.张敬，县委组织部正科级组织员，按照“五位一体”责任制规定，分包贾家口镇麟达铝合金线材项目，在分包项目过程中，对企业安全生产工作重视不够，对企业落实安全生产责任制情况监管不到位。对此，张敬应负直接责任，建议给予其党内警告处分。
（三）建议企业内部处理的责任人员。
16.李根起，王孟波施工队麟达项目现场负责人。作为项目现场负责人，落实安全责任和相应安全措施，未制止施工人员使用自制升降操作平台，未及时向其上级报告相关情况，对事故发生负有重要责任，责成王孟波施工队免去其项目现场负责人职务，予以辞退，并报宁晋县安监局备案。
17.雷秋芳，明达集团派驻麟达项目驻现场管理人员，未尽安全职责，未要求施工单位对擅自使用的自制平台进行整改，未要求施工单位停止非法施工，未及时向其上级报告，对事故发生负有重要责任，责成明达线缆公司免去其项目现场负责人职务，予以辞退，并报宁晋县安监局备案。
（四）建议给予行政处罚的责任人员。
18.雷现昌，明达集团法人代表，未依法履行安全生产主体责任，项目发包过程中未依法进行招投标，使用没有施工资质的个人建筑队进行项目施工，未安排有监理资质的人员进行监管，对事故发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项之规定，建议由宁晋县安全生产监督管理局对其处2013年年收入2.8万元30%的罚款，计8400元。
（五）对事故责任单位的行政处罚建议。
1.明达线缆集团。麟达建设项目的垫资方，未依法履行安全生产主体责任，项目发包过程中未依法进行招投标，使用没有施工资质的个人建筑队进行项目施工，未安排有监理资质的人员进行监管，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1项之规定，建议由宁晋县安全生产监督管理局处19.9万元罚款。
2.王孟波建筑队。未办理工商营业执照等任何资质和手续，将从明达线缆集团承包的铝合金生产车间建设项目非法转包给巴书强施工队，对事故发生负有责任。建议解散其施工队伍。
3.巴书强施工队。未办理工商营业执照等任何资质和手续，将从王孟波承包的铝合金生产车间建设项目非法转包给冯顺立施工队，对事故发生负有责任。建议解散其施工队伍。
4.冯顺立施工队。未办理工商营业执照等任何资质和手续，无施工资质，未对施工人员进行培训，非法使用自制升降机，对事故发生负有责任。建议解散施工队伍。
（六）贾家口镇党委、政府。负有属地管理责任，由宁晋县委、县政府给予通报批评。
五、事故防范和整改措施建议
（一）明达线缆集团立即终止与王孟波签订的施工合同，重新组织招投标，确定新的有合法资质的施工企业进行项目施工。聘请有资质的管理人员进驻项目进行现场管理，落实安全责任，确保施工安全。并立即召开职工代表大会，通报事故处理意见，深刻汲取事故教训，举一反三，按照“四不放过”的原则认真开展隐患大排查，发动员工人人查隐患，把安全管理落到实处。
（二）各乡镇、各部门结合本地、本行业实际，指导督促本辖区、本行业企业立即制定和完善安全生产工作规范，使每名职工都能熟悉掌握本岗位的安全生产内容，做到安全制度化、行为规范化、操作标准化，切实减少事故发生。并对没经过安全培训，没有按要求持证上岗甚至没有相应证件的企业员工，一律清理下岗，坚决禁止无证上岗、无证操作等现象。各乡镇、各部门按照安全生产承诺制干部分包责任制要求，立即制定严厉的问责措施，确保集中整治各项工作落实到位。
（三）按照市委、市政府和全县安全生产集中整治活动动员部署大会要求，立即在全县范围内开展安全生产集中整治活动。针对当前极其严峻的安全生产形势，要坚决做到“四个一律”：对存在违法生产的单位，一律责令停产整顿，并严格落实监管措施；对经停产整顿仍未达到要求的，一律关闭取缔；对违法生产的单位和责任人，一律按规定上限予以处罚；对触犯法律的人员，一律依法严格追究法律责任。
（四）有关职能部门要组织本部门全体人员通报事故情况，汲取事故教训，认真履行安全监管职责，土管、规划、质监、建设等部门要进一步加强对施工项目的安全管理；按照规定履行相关审批程序，督促企业加强作业现场安全工作，特别是特种作业人员持证上岗、施工设备是否符合国家标准情况的监督检查。
宁晋县麟达建设工地“1·11”
高处坠落事故调查
2014年5月5日
本文来源: 安全生产监督管理局
15.07.2014 11:08
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