“循证感控”离我们有多远

　　韩国MERS疫情的暴发和持续流行，不仅引发了全球对这一传染性疾病的关注，更让如何避免医院和医务人员成为病毒传播源头的医院感染预防控制成为热门话题。我国院感学科和防控体系建设，在经历“非典”之后，目前处于什么阶段？在学科发展和管理上面临哪些困难？院感圈内人士又都在关心什么？

　　■感控人员要“循”自己医院的“证”

　　近年来，在医院感染预防控制相关学术会议上，“循证感控”成为高频词汇。何谓“循证感控”？

　　北京大学第一医院感控处处长李六亿给记者讲了一个故事。几年前，她所在的医院曾就进入ICU、血液透析病房等科室是否应该穿一次性鞋套进行过一场大讨论。当时国外已有研究证明不穿鞋套的好处，而传统观念认为，这种做法有可能增加院内感染的风险。为明确穿与不穿的实际效果，该院感控处特地申请了一笔经费，对此开展研究。

　　研究结果显示，穿一次性鞋套对改善空气和物体表面细菌的污染情况及预防医院感染的发生并没有实际意义，反而会不同程度地增加细菌的污染和医院感染发病率。这主要是因为医护人员穿一次性鞋套后，鞋表面积增大，行走时带起的尘埃数增加，同时穿一次性鞋套时还可能导致手部污染。有理有据的对照研究令医务人员信服，医院顺利在部分科室取消了一次性鞋套的使用，每年节省10多万元的不必要投入。

　　“循证感控”强调利用可获取的最佳研究证据，进行具体的感染防控实践或决策。但专家指出，从经验到循证，从处置感染病例到驻守防控节点，我国的院感防控在理念上已经有了质的飞跃，但行动却远远没有跟上。

　　“感控工作是带有很强管理职能的工作。要取得医务人员的信任，感控人员需要采用循证的方法，本着为临床解决问题的态度给出感控建议。”李六亿说，若要让院感管理做到有的放矢，需要感控人员去“循”自己医院的“证”。如手卫生工作，有的医院麻醉科手卫生依从性低，有的医院则是医技人员执行力差，这就需要感染管理人员做好调研和分析，找到医院的薄弱点，随后进行干预。但现实情况是，由于感控人手紧缺、工作方式方法粗放等原因，一些医院的感控人员虽然做了监测，但并未对监测数据进行分析和总结，也就找不到或找不准医院的感染危险因素。

　　■知识和行为脱节问题需解决

　　多位受访专家指出，院感人员不仅要在管理中“循证”，在专业技术操作上更应该强调发现并落实循证证据。

　　复旦大学附属中山医院感染管理科主任胡必杰介绍，作为院内感染的主要发生部位，呼吸机相关性肺炎（VAP）可能会造成超过一成的呼吸机使用患者死亡。10年前，我国多家大型医院就开始对这一感染部位进行管理。根据国外提出的集束化循证研究证据，采用杀菌剂洗必泰对患者进行口腔护理，让患者采取半卧位，每日评估人工气道留置的必要性以尽早去除人工气道等，可有效降低VAP发生率。

　　中国医院协会“医院感染预防与控制能力建设”项目对13个省（市）院感管理较好的52所医院开展的监测显示，2013年10月～2014年9月，17363名入住ICU患者的洗必泰使用率仅为36.8%，近1/4的医院口腔护理频次每天少于3次。此外，人工气道留置必要性的每日评估实施率不高。

　　四川大学华西医院院感管理科科长宗志勇认为，循证感控在临床出现的知识和行为脱节问题需要解决。

　　■还要有足够的人力财力

　　术前备皮方式的改变，是减少手术部位感染的一项新知识。据记者了解，常规备皮方法即剃毛备皮，一般于手术前1日进行，包括清洁皮肤和剃除术野毛发。自20世纪20年代开始，剃除术野毛发被视为不可缺少的一项操作沿用至今。但一项历时10年、覆盖62939名患者的国外研究发现，剃毛备皮者的清洁切口感染率为2.5%，而完全不去毛备皮者术后清洁切口的感染率为0.9%，远低于去除毛发的患者。为此，我国提出术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。

　　李六亿告诉记者，手术当日备皮，看起来只是一个操作时间的改变，但由于临床护理人员不足，操作起来却遭遇了现实困难。按照过去的要求，护士可以在前1天的护理治疗间隙进行备皮操作，而术前备皮则要求护士专门安排时间实施，这就牵涉到人力资源的调配问题。类似的问题还有很多，比如预防和降低VAP需要护士每天为患者进行超过3次的口腔护理，床头抬高也需要护士的细致观察，这些措施的实施，除了习惯、理念需要改变，还需要足够的人力来保证。

　　另外，钱的问题显得更加现实。宗志勇对记者说，新理念要求使用专门的备皮器去毛备皮，其比传统的公用剃毛刀防控感染效果好。但备皮器成本要40多元，医院很难通过收费进行弥补。

　　一位感控人员告诉记者，在香港很多医院，每间手术室都为手术床配备加温设备，每台价值几万元港币。配备加热设备，是因为相关循证医学证据表明，术中加热能有效预防手术切口感染。但在大陆地区，即便是很多硬件设施相当先进的医院，其手术室内也没有配备这一设备，因为设备的使用无法收费。

　　多位受访专家建议，医院感控控制投入需要增加，其消耗的补偿需要制度化设计，从而让医疗机构有能力增强医院感染的防控。