山西医改 改出沉甸甸的获得感

　　开篇语

　　 党的十八大以来，深化医药卫生体制改革蹄疾而步稳，取得了重大进展和显著成效：从夯基垒台到立柱架梁，医改的顶层设计日臻完善，路线图正在逐渐转化为施工图；改革者闯难关、涉险滩，重点领域、关键环节的标志性、关联性改革全面启动，医改工作持续强劲向纵深推进；公共卫生能力再上台阶，全面两孩政策稳妥实施，中医药振兴迈出坚实步伐，健康产业发展驶入快车道，人才与科技的支撑作用更加突出，健康扶贫工程大显成效。

　　 ■高位推动： 一把手就是“火车头”

　　 建起一个强有力的领导机制，是深水区医改取得突破的关键所在。基于此，山西省加强领导、高位推动，在改革中建立了“三医”联动的组织保障。山西省医改办主任、省卫生计生委副主任冯立忠介绍，在山西省委、省政府的高度重视下，医改工作被纳入全省深化改革总体部署进行统筹，自上而下地建立了一把手抓医改的领导机制，改革压力被层层传导下去。

　　 2017年2月8日、2月23日，山西省委书记骆惠宁在短时间内两度组织召开省委常委会议和深改组会议，审议通过《“健康山西2030”规划纲要》《关于进一步深化医药卫生体制改革的意见》。他强调，山西省要与全国试点省份、先进经验对照，在补短板上下功夫，向创新体制机制要红利。要统筹推进医疗、医保、医药“三医”联动改革，在强化大病医疗保障、建立分级诊疗制度、推进公立医院综合改革、探索县乡一体化改革等关键性改革上取得突破性进展，打造具有山西特色的医改亮点，迈入全国医改先进行列。要推进基本公共卫生服务均等化，提升基层医疗服务水平，让人民群众在医改中得实惠。

　　 山西省长楼阳生担任省医改领导小组组长以后，密集召开会议专题研究医改工作，对全面推开公立医院改革、分级诊疗制度建设、药品流通领域“两票制”改革等医改重点任务作出部署。他提出县乡医疗卫生机构一体化改革的总体思路，并写入省政府工作报告，彻底打通优质医疗资源下沉的“中梗阻”，使基层医疗卫生机构的发展活力竞相迸发。

　　 山西省常务副省长、省医改领导小组副组长高建民分管发改、财政、人社、卫生计生、民政等医改相关部门，形成了统筹医疗、医保和医药改革的推动力。

　　 山西省政协副主席、省卫生计生委主任、省医改领导小组副组长卫小春，经常深入基层蹲点调研，督导政策落地，帮助各地解决改革中遇到的难题。

　　 山西省人大、省政协把医改作为年度工作重点，深入基层督导政策落实。全省11个市、119个县（市、区）党委、政府主要领导带头谋划医改，调查研究，解决问题。省医改领导小组18个成员单位凝心聚力，协同发力，为改革的顺利推进提供了坚强保障。

　　 “在各层级一把手的带领下，山西省医改呈现出全面发力、蹄疾步稳、纵深推进、亮点纷呈的良好态势，尤其是针对今年国家确定的‘五项制度十件事’，层层分解任务，逐项明确要求，级级压实责任，基本实现了时间过半任务完成过半。”冯立忠说。

　　 ■“三医”协同： 步调一致拧成一股绳

　　 冯立忠表示，新一轮医改启动以来，尤其是党的十八届三中全会以来，山西省坚持统筹安排、突出重点、循序渐进的原则，在体制机制改革上下功夫，推动医药卫生体制改革由单点突破转向系统集成，重点难点问题逐步破解，“三医”逐渐拧成一股绳。

　　 在医疗方面，山西省加快推进公立医院综合改革，积极探索建立现代医院管理制度。2015年，该省实现了县级公立医院综合改革全覆盖；自2017年7月1日起实现城市公立医院改革全覆盖，全省所有公立医院全部取消药品加成，财政补偿机制、医疗服务价格、医院管理体制等相关改革同步推进。阳泉市率先启动公立医院薪酬制度改革试点，公立医院在医院发展、学科建设、职称评聘、技术准入、人才招聘等方面有了更多自主权。

　　 在医保方面，山西省基本医保参保率连续5年稳定在95%以上，2017年人均政府补助标准提高到450元，职工医保、城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用的支付比例分别达到86%、75%和78%。城乡居民大病保险和医保支付方式改革实现全覆盖，城乡基本医保实现机构整合。10家医院作为首批跨省联网异地就医直接结算医院，与15个省市完成跨省异地就医直接结算测试工作。

　　 在医药方面，山西省建立了“相对集中、竞争有序”的基本药物配送新格局，解决了无企业供货但临床必需的114个品规限价配送供应。新一轮公立医院药品集中分类采购，与上一轮中标价格相比，总体降幅为18.35%。大力推进高值医用耗材网上阳光采购，全省463家公立医疗机构86%的采购量通过省级平台阳光采购。2017年8月1日，“两票制”将在全省公立医院药品采购中全面推行。

　　 山西省持续把医疗卫生作为财政支持的重点领域，加大投入力度。2011年～2015年，全省一般公共预算中用于医疗卫生和计划生育的支出总额累计达1140.68亿元，年均增长15%以上，人均政府卫生支出由345元提升到686元。居民个人卫生支出占卫生总费用的比重逐步下降，群众医疗负担进一步减轻。

　　 山西省还北上北京、南下福建，广泛学习借鉴兄弟省市的成熟改革经验，计划选择两个市作为试点，探索设立医保局和医保基金管理中心，归拢医保管理职责，继续探索推进综合改革的内在逻辑、关键政策、实施路径。

　　 ■上下联动： 优质资源“一竿子插到底”

　　 搞医改不能脱离省情。山西省有县域居民2600多万人，占全省人口总数的70％以上。山西又是个欠发达省份，医疗资源总量不足，山区多、农村人口多、行政区域划分多。冯立忠认为，改变基层缺医少药现象，解决群众看病就医问题，离不开分级诊疗这一治本之策。为此，山西紧紧围绕“强基层、建机制”，出台了推进优质医疗资源下沉的两个“30条”指导意见，将市、县、乡、村一体化医联体建设不断推向纵深。

　　 基层人才短缺是推进分级诊疗的“拦路虎”。在国家医师多点执业政策未出台前，该省就率先放开对口帮扶医师多点执业；启动了“百千万卫生人才培养工程”，为基层重点培养万余名适宜人才；放宽乡镇卫生院公开招聘专业技术人员的学历、专业、年龄等限制条件，取消了县级及以下公开招聘开考比例限制；改革基层卫生人员高级职称评审办法，实行考评结合、单独划线，更加注重相关人员临床实践能力，对论文不作硬性要求。借助医教协同、订单定向、转岗培训、村来村去等方式，山西省为基层培养了一大批全科医生和乡村医生，将网底越织越牢。

　　 分级诊疗重在机制建设。山西省从家庭签约服务引导、完善畅通双向转诊渠道、实行医保差别化支付等方面入手，综合施策，逐步构建基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的就医新格局。截至2017年5月底，该省共组建家庭医生团队12085个，签约城乡居民1307.8万人，签约覆盖率为35.69%，签约重点人群430.67万，签约率达52.7%。

　　 为落实三级医院功能定位，该省出台了手术分级管理规范、三级医院危急重症和疑难复杂疾病目录，在三级医院设立专门机构人员，优化转诊服务流程。为推动双向转诊落地，该省制定了县乡医疗机构常见病种双向转诊指南，明确县乡常见病转诊标准。该省还在115个新农合统筹地区开展按病种分级诊疗，提高对基层医院的报销比例，降低城市三级医院收治普通疾病的报销比例，用差异化报销政策助力分级诊疗。

　　 打造医疗集团、专科联盟是实现分级诊疗的重要路径。2017年，山西省在高平市试点的基础上，打造了医联体建设的“升级版”——“医疗集团+”的一体化改革模式，充分盘活了现有医疗卫生资源。据悉，“医疗集团+”模式为1个整合县域医疗卫生资源形成的唯一法人的医疗集团，向上加1个牵头三级综合医院和1个~2 个三级专科医院，组成医联体和专科联盟。医疗集团内部做强县医院、县中医院、县妇幼院3个医疗服务中心，向下搞活所辖基层医疗卫生机构，实行行政、人员、资金、业务、绩效、药械“六统一”管理，实现重心下移、资源下沉，激发基层医疗卫生机构活力。这种模式通过实现医保实际补偿、县域患者下转、群众健康水平、基层诊疗人次、家庭医生服务能力“五上升”和居民自付费用、患者外转率、急慢性疾病患病率“三下降”，最终有助于达成90%的患者在县域内就诊的目标。

　　 冯立忠介绍，截至5月底，该省首批18个试点县全部启动一体化改革，第二批21个试点县已经陆续启动改革，年内将全面推开。2016年年初，山西省高平市最早推开这项改革。截至目前，县域就诊率提升13个百分点，基层诊疗量提升15.4个百分点，群众自付医疗费用降低6个百分点，患者次均医疗费用逐步下降，群众满意度提升12个百分点。

　　 ■关口前移： 让大健康理念照进现实

　　 冯立忠认为，新一轮医改最重要的一个亮点，就是从制度上真正落实了“预防为主”的方针。山西省在医改中一直着力扭转重医轻防的观念，大力推动卫生发展方式从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，努力让全省群众不得病、少得病，早发现、早治疗。

　　 冯立忠介绍，新一轮医改以来，山西省人均基本公共卫生服务经费由2009年的15元提高到2017年的50元，服务项目、服务数量、服务质量均达到国家要求，适龄儿童国家免疫规划疫苗报告接种率达99.9%，近90%的城乡居民有了自己的健康档案。建立了30个厅局参与的防治重大疾病工作厅际联席会议制度，法定报告传染病发病水平持续下降，结核、艾滋、布病、麻疹等重点传染病得到了有效防控，5种重点地方病全部达到消除标准或保持稳定控制状态。2016年与2010年相比，山西省孕产妇死亡率由15.37/10万下降至13.78/10万，婴儿死亡率由10.20‰下降至6.53‰，5岁以下儿童死亡率由11.88‰下降至8.14‰，均明显好于全国平均水平。

　　 自2017年5月以来，每天10时，山西省运城市临猗县的375个农村气象大喇叭都会准时播报健康教育小知识，当地50多万农村居民无论在家中还是田间地头都能清晰地收听。这是山西省加强健康促进和健康教育的一个缩影。冯立忠介绍，全国卫生与健康大会之后，山西省因势而动，把全面提升群众健康素养作为深化医改、建设健康山西的重要任务，卫生计生委等10多个部门先后印发了全面加强健康教育工作、慢性病综合防控示范区建设、健康城市健康村镇建设、推进农村改厕等多个实施意见，全面构建覆盖城乡的健康教育体系建设，倡导健康生活方式，强化个人健康意识和责任。

　　 冯立忠说，2017年，山西省政府推出6件民生实事，其中3件与群众健康相关，包括实施3.5万名残疾预防重点干预和残疾儿童抢救性康复项目，对36个贫困县建档立卡的农村妇女免费进行“两癌”检查，为全省城乡怀孕妇女提供免费产前筛查和诊断服务。山西省卫生计生委启动了健康教育进家庭、进农村、进学校、进单位、进医院、进公共场所“六进”活动，筹资为全省农村家庭免费发放一套“健康知识口袋书”，联合省级电视台开办《专家来了》健康普及栏目，在全省所有二级以上公立医院开设“健康大讲堂”。与此同时，太原、阳泉、运城、长治等各市也都纷纷创办了健康教育类的电视专题节目或报刊栏目。大卫生、大健康的理念已经照进现实。