大名县福泰生物科技有限公司“4.1”中毒窒息事故调查报告
12.10.2016 05:09
本文来源: 安全生产监督管理局
2016年4月1日13时30分左右，大名县福泰生物科技有限公司发生一起硫化氢中毒事故，造成3人死亡、3人受伤，直接经济损失约245万元。
接到事故报告后，省安监局、邯郸市委、市政府高度重视。省安监局刘宝玲局长迅速安排省局有关同志赶赴事故现场了解情况，指导工作。市委书记高宏志、市长王会勇分别做出重要批示，要求全力搜救伤员、严查事故原因，汲取教训，举一反三，在全市迅速开展安全生产隐患大排查、大整改，坚决避免再次发生事故；市委副书记崔永斌、副市长孟广军及市安监局主要领导带领有关同志和专家迅速赶赴事故现场，指导事故救援、善后处置和调查处理等工作。大名县县委、县政府立即启动应急预案，全力开展事故救援和善后工作。
依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，邯郸市人民政府成立了由市安监局、市监察局、市公安局和市总工会等有关单位人员组成的大名县福泰生物科技有限公司“4·1”中毒窒息事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市检察院派员参加，同时聘请了3位邯郸市政府危险化学品安全生产专家组成专家组，开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及事故防范整改措施意见。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
（一）事故单位基本情况。
大名县福泰生物科技有限公司（以下简称“福泰公司”）于2015年5月25日在大名县工商局注册登记，营业执照注册号130425000027679，住所地位于大名县经济开发区城西工业园区，事故发生时有员工20人，法定代表人王永凯，注册资本1000万元整，公司类型为有限责任公司，经营范围：2、3二氯吡啶、烯啶虫胺的生产、销售；医药、农药中间体生产技术的研发、推广服务；化工产品（不含化学危险品和违禁品）的销售***（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；福泰公司于2015年6月2日取得大名县发改局颁发的《固定资产投资备案证》，备案项目为“年产600吨2,3-二氯吡啶”。 2,3-二氯吡啶未列入2015年版《危险化学品目录》。
经调查，该公司实际投资人为万志刚，李俊涛，孔江申、刘振江（已于2015年10因另案批捕，由其子刘现庆代行股东职权），投资比例依次是：25.5%、25.5%、24.5%、24.5%，该公司营业执照申请材料法人代表为王永凯，股东为王永凯、李随书、宋治明、王焕英4人组成，均为虚假法人代表和投资人，为实际投资人的亲戚。
（二）建设项目情况。
大名县城西工业园区隶属大名经济开发区管委会，园区定位是以精细化工为主的化工聚集区。2013年8月16日，省环保厅组织对《大名县城西工业园区总体规划环境影响报告书》进行了审查，并于2013年12月20日将审查意见下发大名经济开发区管委会。2015年5月25日，福泰公司与河北大名经济开发区管理委会就建设项目入驻城西工业园区签订了“2,3-二氯吡啶”建设项目招商引资合同书。《园区区域安全评价报告》于2016年1月23日经专家组评审，于3月2日专家组复审后通过，并在开发区管委会备案。
2015年6月福泰公司进场建设围墙，于2015年9月份项目开工建设，至事故发生时未向国土、建设、安监等部门申报相关许可审批手续；建设项目未进行安全条件审查，也未进行安全设施审查和验收。
福泰公司擅自改变产品和工艺，申报备案项目为“年产600吨2,3-二氯吡啶”，现场实际安装为农药杀扑磷（属于危险化学品）生产装置。未经正规设计，是按照公司总经理于福基和生产技术负责人陈建勋的布置自行组织人员进行杀扑磷工艺设备安装施工，2016年1月底主要生产装置工程完成安装，2016年2月27日起，擅自组织生产农药杀扑磷，工厂仓库事故发生前仍在建设中。
（三）生产情况。
福泰公司2016年2月27日开始杀扑磷的投料试车，断断续续进行生产。至事故发生时，公司共生产3.7吨噻二唑酮（中间产品，可直接销售，已销售了3.5吨）和3.5吨杀扑磷。
3月31日晚，福泰公司召开会议，公司负责人孔江申、李俊涛、万志刚、于福基、陈建勋参加，会议决定4月1日开始正式生产，明确于福基为总经理，协助孔江申负责企业全面工作，生产厂长为陈建勋，负责企业生产技术安全环保等，车间两班制生产，每班定员10人，每班设班长一人，班长为王荣林和成七一。福泰公司招录当地生产一线工人20人，大都为中小学学历，无化工工作背景和经验。
（四）生产设备情况。
福泰公司主要设备有计量罐、反应釜、抽滤罐、氟里昂制冷机、原料储罐、废水槽、废水池、锅炉、水喷射真空泵机组、尾气吸收塔等。废水池顶部设有封闭塑料板屋顶，屋顶设有气相管线并与车间废气管线联通。废水池和车间产生的废气经尾气吸收塔吸收后排入大气。
整个生产车间无可燃气体报警仪、硫化氢报警仪等监测仪器；除简易防毒面罩外，没有消防系统、正压式呼吸器、风向标、便携式灭火器等基本应急救援装备及物资。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过。
2016年4月1日上午9时左右，福泰公司召开全公司所有人员参加的会议，安排布置下午正式投料。会后10时40分左右，两名班长成七一和王荣林受生产厂长陈建勋指派去车间更换真空泵水箱中发红的废水。成七一和王荣林首先将三个真空泵水箱废碱水抽至车间北侧东部的废水槽，至中午没有完成，期间未向废水池排废水；12时左右吃中午饭。期间未开尾气吸收塔；12时30分左右，当班班长成七一及当班人员回到车间，开始进行甲醇氢氧化钠溶液的制备；12时47分成七一协助操作工高净净、高秉红加片碱，13时15分指导二人滴加甲醇，然后成七一去车间外北侧给真空泵加水，将抽至车间废水槽的真空泵废水（约4立方米）用泵排至废水池。
13时20分左右，陈建勋来到车间，见部分工人在休息，便安排现场人员打扫车间一层卫生。13时30分左右，操作工侯章发在打扫南大门内西侧卫生的过程中突然晕倒，附近的陈建勋和操作工侯臣看到后上前查看情况时也晕倒，在车间东部打扫卫生的员工魏奇山发现这一情况后，也来到事故发生区域并闻到刺激性的臭味，便急忙跑出车间呼救喊人。车间二层的3名女工李爱芳、高秉红、高净净和在三层进行维修作业的员工刘振峰发现情况后，在未戴防毒面具情况下将陈建勋、侯章发从厂房抬至南门外空旷地带。听到呼救赶到现场的成七一憋气将侯臣拖出。随后李爱芳、高秉红、高净净相继出现中毒症状。
在厂区西南侧办公区的总经理于福基、班长王荣林等知道情况后赶到现场，急忙拨打120电话求助，十分钟左右120医务人员赶到，发现侯臣、侯章发、陈建勋已无生命体征，随后对受伤人员李爱芳、高秉红、高净净进行了现场紧急抢救后，将3人送至大名县中医院救治。
（二）事故救援及处置情况。
事故发生后，大名县委、县政府主要领导高度重视，随即启动应急预案开展应急救援。大名县安监局、消防大队、环保局、公安局及开发区管委会、铺上乡政府接到县政府通知后迅速安排相关人员赶赴现场，布置警戒线，监测周边大气污染物，控制有关人员。接到事故报告后，邯郸市政府、市安监局有关领导于当日16时迅速赶到事故现场，指导事故救援；省安监局相关处室于当晚组织专家赶到事故现场，了解事故发生具体情况，指导应急处置。
经专家分析认定，福泰公司正在试生产农药杀扑磷。事故原因为含有硫化钠碱性废水打入存有酸性废水的废水中，反应释放出高浓度硫化氢气体，导致中毒事故发生。应急指挥部研究决定，采取开启废水池尾气吸收塔的办法吸收气体硫化氢，同时向废水池中加注液碱，直至废水检测呈碱性，避免继续产生硫化氢，并将气相空间硫化氢全部吸收，消除硫化氢有毒气体释放源。至4月2日下午17时，废水池内液体呈强碱性。4月3日8时后废水池无硫化氢验出。
三、事故原因和性质
(一)直接原因。
含有硫化钠碱性废水打入存有酸性废水的废水池中，反应释放出高浓度硫化氢气体经管道回窜至车间抽滤槽，致使在附近作业的1名人员中毒；施救人员在未采取任何防护措施的情况下盲目施救，导致事故扩大。
（二）间接原因。
1、福泰公司备案建设项目为2,3-二氯吡啶生产，没有经有资质单位设计，后又擅自更改项目建设内容，未向国土、建设、安监等部门提出申请，违法占地、违法建设，在未取得生产许可的情况下非法生产农药杀扑磷（属于危化品）。
2、工艺设计不合理，存有严重缺陷，废水池废气吸收与车间废气共用吸收塔，埋下事故隐患。含硫化氢废碱水与水洗废酸水经同一废水罐、排水泵、管道，排入同一废水池，一旦废水池呈酸性环境或两种废水相混，必然产生硫化氢。
3、福泰公司未制定安全生产责任制度、安全生产管理制度和岗位操作规程，未设置专职安全员，未对员工进行安全教育、培训。
4、福泰公司未按规定设置硫化氢有毒气体报警系统，未配备应急救援器材等安全设施，未制定应急救援预案。施救人员在未采取任何防护措施的情况下盲目施救，造成事故伤亡扩大。
5、大名县经济开发区党工委和管委会、铺上乡党委和政府对该企业底数不清，安全生产监管不到位，未能及时发现并制止该企业非法违法建设、生产的行为。
6、县安监局对危化品行业领域安全生产监管不到位，未及时发现该企业非法生产行为。
7、2015年6月福泰公司进场建设围墙，于2015年9月项目开工建设，至事故发生时仍未向国土、建设等部门申报许可审批手续，县国土资源局、住建局在查处该项目违法建设上存在履职不到位的问题。
8、大名县委、县政府组织领导“打非治违”不力，邱县龙港化工有限公司“11·28”中毒窒息事故发生后，安全隐患大排查大整治活动不深入不细致，大名县开发区管委会、铺上乡和县安监局等有关部门未能及时有效排查出该企业非法违法建设、生产行为。
（三）事故性质。
经调查认定，本次事故是一起非法违法建设、生产造成的较大生产安全责任事故。
四、对事故责任人员和责任单位处理建议
（一）免予追究责任的主要犯罪嫌疑人（1人）。
1、陈建勋，福泰公司生产厂长，负责公司生产、技术、安全、环保工作。非法组织农药杀扑磷生产，事故中已死亡。
（二）大名县公安机关立案侦察人员（7人）。
1、于福基，福泰公司总经理，负责公司全面工作。涉嫌重大劳动安全事故罪，2016年4月15日被执行逮捕。
2、成七一，福泰公司生产班长。涉嫌重大劳动安全事故罪，2016年4月15日被执行逮捕。
3、王荣林，福泰公司生产班长。涉嫌重大劳动安全事故罪，2016年4月15日被执行逮捕。
4、孔江申，中共党员，福泰公司实际投资人、股东，负责公司全面工作。涉嫌重大劳动安全事故罪，2016年4月15日被执行逮捕，4月26日被取保候审。
5、刘现庆，中共党员，替其父刘振江代行股东职权。涉嫌重大劳动安全事故罪，2016年4月15日被执行逮捕，4月29日被取保候审。
6、万志刚，中共党员，福泰公司股东。涉嫌重大劳动安全事故罪，2016年4月2日被刑事拘留，4月27日被取保候审。
7、李俊涛，中共党员，大名县交通局职工，福泰公司股东。涉嫌重大劳动安全事故罪，2016年4月2日被监视居住，4月27日被取保候审。
以上对公安机关已立案侦查人员中，属中共党员或行政监察对象的，建议由大名县纪检监察机关按照有关规定及时给予相应党纪政纪处分。
（三）建议给予党纪政纪处分和组织处理的人员（21人）。
1、申丽玲，大名经济开发区管委会经济发展科科长，安监站成员，负责经济开发区内安全生产综合监管。对开发区内企业未依法落实安全生产主体责任监管不到位，在安全检查工作中，未及时发现福泰公司非法违法建设、生产行为，对事故发生负有直接领导责任，建议由大名县纪检监察机关给予行政记大过处分。
2、栗向阳，大名经济开发区管委会副科级干部，安委会副主任、安监站站长，分管安全生产工作。未全面履行安委会主任、安监站站长职责，安全生产检查不到位，未及时发现该企业非法违法建设、生产行为，对事故发生负有主要领导责任，建议由大名县纪检监察机关给予行政记大过处分。
3、曾庆涛，大名经济开发区管委会副主任，分管城西工业园区。对城西工业园内企业非法违法建设、生产行为监管不到位，对事故发生负有主要领导责任，建议由大名县纪检监察机关给予行政记过处分。
4、叶营生，大名经济开发区管委会常务副主任，安委会主任，协助管委会主任负责全面工作。对开发区内企业非法违法建设、生产行为监管不到位，安全生产检查不到位等问题失察，对事故发生负有重要领导责任，建议由大名县纪检监察机关给予行政警告处分。
5、孙祥，铺上乡党委委员、武装部长,兼安委会副主任、安监站站长，分管安全生产工作。在对辖区内企业未依法落实安全生产主体责任监管不到位，在安全检查工作中，未及时发现福泰公司非法违法建设、生产行为，对事故发生负有直接领导责任，建议由大名县纪检监察机关给予行政记过处分。
6、潘学军，铺上乡人民政府乡长，安委会主任，负责政府全面工作。未全面履行安委会主任职责，对辖区内企业非法违法建设、生产行为监管不到位、安全生产检查不到位等问题失察，对事故发生负有重要领导责任，建议由大名县纪检监察机关给予行政警告处分。
7、王同泰，铺上乡党委书记，负责党委全面工作。未全面履行党委主要负责人所担负的安全生产职责，对本乡干部安全生产履职情况监督不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议由大名县纪检监察机关对其进行诫勉谈话。
8、程金涛，中共党员，大名县安监局危化品监察科负责人，负责危化品行业领域安全生产综合监管、“打非治违”工作。对该公司监管不到位，未发现该公司非法生产行为，对事故发生负有直接领导责任，建议由大名县纪检监察机关给予党内警告处分，调离执法岗位。
9、宗春峰，大名县安监局副局长，分管危化品监察科。对危化行业领域安全生产综合监管不到位，未发现该公司非法生产行为，对事故发生负有主要领导责任，建议由大名县纪检监察机关给予行政警告处分。
10、王国杰，大名县安监局局长，负责全面工作。对危化行业领域安全生产监管不到位等问题失察，对事故发生负有重要领导责任，建议由大名县纪检监察机关对其进行诫勉谈话。
11、苗晓鹏，大名县铺上乡国土所所长。发现该公司建设行为没有用地批准手续后，虽配合大名县国土局执法大队对该违法行为进行了查处，但未能有效制止该公司违法占地、违法建设，致使该项目一直违法建设至事故发生从未停止，对该公司违法占地行为负有监管不到位的责任，建议由大名县纪检监察机关给予行政记过处分。
12、谷志刚，大名县国土资源局土地执法大队副大队长（执法大队实际负责人）。发现该建设行为没有用地审批手续后，虽对该违法占地行为下达了《责令停止违法行为通知书》并进行了查处，但未能有效制止该公司违法占地、违法建设，致使该项目一直违法建设直至事故发生从未停止，对该公司违法占地行为负有监管不到位的责任，建议由大名县纪检监察机关给予行政记过处分。
13、耿振江，大名县国土资源局副局长，分管土地执法监察工作。履行行业监管职能不到位，对该公司违法占地行为负有重要领导责任，建议由大名县纪检监察机关给予行政警告处分。
14、赵依新，大名县国土资源局局长，负责国土局全面工作。对该公司违法占地行为负有领导责任，建议由大名县纪检监察机关对其进行诫勉谈话。
15、杜建文，大名县住建局稽查站站长。自2015年6月福泰公司进场建设围墙以来，杜建文虽对大名县城西工业园区每周进行巡查，未对该建设项目没有取得施工许可证便擅自开工建设的行为进行查处，致使该项目一直违法建设至事故发生从未停止，对该公司违法建设行为负有监管不到位的责任，建议由大名县纪检监察机关给予行政记过处分。
16、董瑞，大名县住建局地震办副主任，分管建筑市场稽查管理。对该建设项目监管和稽查站的管理失察失责，致使该非法建设行为直至发生事故仍然存在，对该公司违法建设负有重要领导责任，建议由大名县纪检监察机关给予行政警告处分。
17、王建臣，大名县住建局局长，负责住建局全面工作。对该公司违法建设负有领导责任，建议由大名县纪检监察机关对其进行诫勉谈话。
18、杨耀东，大名县人大副主任，兼任大名经济开发区管委会主任，负责开发区全面工作，建议由邯郸市纪检监察机关对其进行诫勉谈话。
19、李建方，大名县县委常委、组织部长，时任大名县委常委、副县长兼大名经济开发区管委会党工委书记，建议责成其向邯郸市人民政府和大名县委作出深刻检查。
20、张书明，大名县政府副县长，该建设项目包办领导，建议责成其向邯郸市人民政府和大名县人民政府作出深刻检查。
21、杨建洲，大名县政府副县长，主管安全生产工作，分管县安监局，建议责成其向邯郸市人民政府和大名县人民政府作出深刻检查。
（四）责成大名县委、县政府向邯郸市委、市政府作出深刻检查。
（五）对事故责任单位行政处罚建议
大名县福泰生物科技有限公司非法违法建设、生产，不具备安全生产的基本条件，建议由大名县人民政府依法予以关闭。
五、事故防范和整改措施建议
（一）大名县委、县政府要加强“党政同责、一岗双责”责任落实。要认真贯彻落实省、市信访稳定安全生产攻坚行动会议精神，吸取事故教训，进一步强化红线意识，正确处理发展与安全的关系，强化安全生产工作的组织领导，全面排查管控风险，切实维护人民群众生命财产安全；要认真贯彻落实省政府办公厅《关于建立安全生产打非治违长效工作机制的意见》，进一步明确各级各部门“打非治违”工作职责，形成一级抓一级，一级对一级负责的“打非治违”责任体系,严厉查处和打击各类非法违法生产经营建设行为，始终保持严打重罚的高压态势。
（二）加强开发区、乡镇安全生产工作。大名县经济开发区及铺上乡等乡镇要进一步强化安全生产责任意识，认真钻研安全生产法律、法规和相关规定，严格落实对企业安全生产监管责任，以及本辖区内“打非治违”工作的主体责任，彻底摸清各类生产经营企业底数，做到底数清楚、台帐规范、监管到位；加大辖区内非法生产、非法经营、非法建设的排查、报告和打击力度，做到横向到边、纵向到底，不留死角、不留盲点，把隐患消除在萌芽状态。
（三）加强部门（行业）安全监管。大名县安监部门要进一步加强安全生产综合监管，严厉打击危化领域非法生产行为；发展改革部门要加强与安全监管部门沟通对接，在建设项目备案后及时将相关情况通报安全监管部门；大名县国土、住建部门要加强对建设项目违法占地、违法建设的监管，及时发现并有效制止各类违法占地、建设行为；其他各有关部门也要依法依规，各司其职，主动作为，强化执行力，认真履行安全生产工作职责；要密切配合，联合执法，强化信息共享，形成强大的工作合力，出重拳、下死手，全面落实“十个一批”惩戒措施，从严查处各类违法违规行为，严防事故再次发生。
（四）强化和落实企业安全生产主体责任。各生产经营单位特别是新建企业，要牢固树立遵法守法意识，认真落实安全生产“五落实五到位”等主体责任，扎实推进安全生产标准化建设，严格履行项目建设审批审查手续，未经有关部门批准，不得擅自开工建设；必须具备规定的安全生产条件，不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。
大名县福泰生物科技有限公司
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本文来源: 安全生产监督管理局
12.10.2016 05:09
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