唐山松汀钢铁有限公司“10·3”高处坠落事故调查报告
26.11.2014 19:02
本文来源: 安全生产监督管理局
事故发生后，唐山市安监局、迁安市委、市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经迁安市人民政府同意，10月3日，成立了由迁安市安监局、迁安市监察局、迁安市公安局、迁安市总工会等有关单位人员组成的“唐山松汀钢铁有限公司‘10·3’高处坠落事故调查组”（以下简称事故调查组），同时邀请迁安市人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
唐山松汀钢铁有限公司始建于1970年，位于迁安市木厂口镇，注册资金8亿元，法人代表孙倩，营业执照注册号130283000002675，主要生产设备设施包括2×450m3、2×580m3、2×1080m3的炼铁高炉，2×120吨的炼钢转炉，2×92m2、1×198m2、1×300m2的带式烧结机，一条850mm中宽带生产线，二条高速线材及其他辅助设备设施，年生产能力500万吨，该公司取得了备案告知书（编号（迁）字危备字[2013]002号）并在有效期内。公司下设8大主体分厂和8个辅助单位，并设有独立的安全生产管理机构，现有员工8165名，其中专职安全管理人员45名。
二、事故发生及救援经过
（一）事故发生经过。
2014年10月3日19时30分，唐山松汀钢铁有限公司第二炼铁厂5号高炉二工段甲班班组正常上班。20时03分，第二炼铁厂5号高炉二工段主控室操作工王颖在电脑显示屏上观察到5号高炉槽下东焦中间仓（中间仓由槽钢、角钢建筑而成，位于地坑负一层）放完料后，没有仓门关闭到位信号，王颖用对讲机呼叫“槽下”，甲班卷扬工孙志有听到后回应，王颖将东焦中间仓仓门没有关到位信号这一故障告诉孙志有，孙志有听后立即去现场排查。20时07分左右，孙志有站在5号高炉槽下中间仓南侧的栏杆上（高1.1米）排查故障时，身体突然失去平衡，不慎坠入至地坑底层斜桥东侧（距离5号高炉槽下中间仓4米左右，坠落高度约4米）。
（二）事故救援过程。
20时09分左右，王颖看到显示屏幕上仓门仍处于没有关到位状态，再次呼叫孙志有，但没有回应，呼叫几次后，正在5号高炉炉顶巡检的卷扬工刘东鹰回应，王颖将这一情况告诉刘东鹰，刘东鹰听后立即赶去现场查看，随后王颖用手机将此情况汇报给5号高炉二工段卷称工班长霍振忠，霍振忠听完也立即赶往现场查看。20时25分左右，霍振忠和刘东鹰在5号高炉槽下中间仓下层发现孙志有躺在地坑底层斜桥东侧，头部受伤，叫他没有反应。随后霍振忠向调度室汇报此事并要求联系救护车，第二炼铁厂厂长张国彬与安全处处长王云鹏等人随后赶到事发现场。20时30分左右，公司救护车到达现场后，将孙志有送往迁安市人民医院。21时40分左右，孙志有经抢救无效死亡。
三、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因。
卷扬工孙志有违反操作规程，没有站到5号高炉槽下中间仓安全平台上处理故障，而是站在5号高炉槽下中间仓南侧的栏杆上处理，致使身体失去平衡，不慎坠落。
（二）间接原因。
1.教育培训不到位。唐山松汀钢铁有限公司安全教育培训不到位，导致从业人员安全意识淡薄，违章作业，对作业现场存在的危险因素以及违反操作规程作业的危险性认识不足。
2.安全管理不到位。唐山松汀钢铁有限公司安全管理不到位，未落实互保联保制度，安全管理人员未认真履行安全监管责任，安全责任意识差，对从业人员违反操作规程的作业行为没有及时发现和制止。
3.隐患排查治理不到位。唐山松汀钢铁有限公司隐患排查治理不到位，存在安全隐患，未设置安全警示标志，安全防护栏高度不够，为员工正常作业带来了安全隐患。
（三）事故性质。
唐山松汀钢铁有限公司“10·3”高处坠落事故是一起因安全管理不到位、教育培训不到位，员工违章作业而引发的生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免于追究责任人员。
1.孙志有，男，23岁，唐山松汀钢铁有限公司第二炼铁厂5号高炉二工段卷扬工，负责第二炼铁厂5号高炉二工段设备巡检、高炉上料，安全意识淡薄，违反操作规程，对此起事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再追究其责任。
（二）建议由公司内部处理人员。
2.霍振忠，男，唐山松汀钢铁有限公司第二炼铁厂5号高炉二工段卷称工班长，负责第二炼铁厂5号高炉二工段卷称班组（卷扬工、卷称工）的日常工作和人员管理，未尽到安全管理职责，未教育和督促工人严格执行安全操作规程，对事故发生负有主要责任，建议由唐山松汀钢铁有限公司按照公司内部规定给予 1000元的经济处罚。
3、刘春东，男，唐山松汀钢铁有限公司第二炼铁厂安全科安全员，负责第二炼铁厂5号高炉安全管理工作，安全管理和教育培训不到位，对事故发生负有主要责任，建议由唐山松汀钢铁有限公司按照公司内部规定给予1200元的经济处罚。
4.郑春东，男，唐山松汀钢铁有限公司第二炼铁厂安全科科长，负责第二炼铁厂安全管理工作，安全管理和教育培训不到位，对事故发生负有主要责任，建议由唐山松汀钢铁有限公司按照公司内部规定给予1500元的经济处罚。
5.赵成，男，唐山松汀钢铁有限公司第二炼铁厂副厂长，负责第二炼铁厂生产安全工作，安全管理和教育培训不到位，对事故发生负有主要责任，建议由唐山松汀钢铁有限公司按照公司内部规定给予2000元的经济处罚。
6.张国彬，男，唐山松汀钢铁有限公司第二炼铁厂厂长，负责第二炼铁厂全面工作，安全管理和教育培训不到位，安全隐患排查治理不到位，对事故发生负有主要责任，建议由唐山松汀钢铁有限公司按照公司内部规定给予3000元的经济处罚。
7.王云鹏，男，唐山松汀钢铁有限公司安全处处长，负责公司安全管理工作，安全监管和安全教育不到位，对事故发生负有重要责任，建议由唐山松汀钢铁有限公司按照公司内部规定给予3500元的经济处罚。
8.邹平，男，唐山松汀钢铁有限公司常务副总经理，负责公司生产、设备、安全等工作，安全管理不到位，对事故发生负有重要责任，建议由唐山松汀钢铁有限公司按照公司内部规定给予4000元的经济处罚。
（三）建议给予行政处罚人员。
9.牛树林，男，唐山松汀钢铁有限公司总经理，负责公司全面工作，安全管理不到位，对事故发生负有领导责任，建议责令其写出深刻的书面检查，并报迁安市安全生产监督管理局备案；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项之规定，建议由迁安市安全生产监督管理局对其处上一年年收入30%的罚款，计2.2万元。
对企业其他相关责任人员，建议由唐山松汀钢铁有限公司按照有关法律、法规和公司内部规定进行处理，并报迁安市安全生产监督管理局备案。
（四）对事故责任单位的处理建议。
唐山松汀钢铁有限公司未依法落实互保联保，安全意识淡薄，现场安全管理责任不落实，对作业人员安全培训教育不到位，未严格要求作业人员遵守相关操作规程，未对现场作业实施有效地安全管控，对事故发生负有责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1项之规定，建议由迁安市安全生产监督管理局给予唐山松汀钢铁有限公司15万元的经济处罚。
五、事故防范和整改措施
（一）唐山松汀钢铁有限公司要认真贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，强化红线意识，促进安全发展，举一反三，认真吸取事故教训，在全公司范围内开展一次安全生产大检查，全面排查事故隐患，杜绝类似事故再次发生。
（二）唐山松汀钢铁有限公司要加强对作业现场的管理，认真落实安全生产责任制，提高安全管理水平。特别是要加强对违反操作规程的安全监管，加大对作业现场安全检查力度，督导从业人员严格遵守规章制度，提高安全管理水平。
（三）唐山松汀钢铁有限公司要切实搞好职工的“三级教育”培训，确保作业人员具有对各类安全隐患和风险的判断识别能力，从本质上提升作业人员的安全意识，杜绝“三违”现象发生。
（四）唐山松汀钢铁有限公司要加强隐患排查治理工作，加强设备管理，特别是要针对事故中暴露出的问题，进行专门的整改，加强对作业现场的安全设施的日常检查，严格按照规程要求设置有效防护措施，从根本上杜绝职工的违规行为。
唐山松汀钢铁有限公司 “10·3”高处坠落事故调查组 2014年10月20日
本文来源: 安全生产监督管理局
26.11.2014 19:02
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