唐山市申达钢铁有限公司“8·1”起重伤害事故调查报告
26.11.2014 19:02
本文来源: 安全生产监督管理局
事故发生后，丰润区委、区政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经丰润区人民政府同意， 8月3日，成立了由区安监局、区监察局、区公安分局和区总工会等有关单位人员参加的“唐山市申达钢铁有限公司‘8·1’起重伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），同时邀请区检察院派员参加，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术分析、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过及原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故责任单位概况
唐山市申达钢铁有限公司位于唐山市丰润区小张各庄镇大坎村西，工商注册号130221000003368，法定代表人艾友林，注册资金伍仟万元。主要从事槽钢的轧制销售，现有600型连轧生产线一条，年产槽钢70万吨。公司现有员工240人，下设生产部、企管部、运销部等5个部门，配备安全管理人员11名。
二、事故发生及救援经过
（一）事故发生经过。
2014年8月1日18时40分左右，唐山市申达钢铁有限公司生产部长梁玉才和乙班班长王立双组织召开乙班班前会，布置乙班工作任务并强调安全注意事项。18时50分左右，班前会结束，各岗位工人到各自岗位进行生产前例行检修，19时左右开始正常生产。
轧钢车间精整过渡台位于车间厂房南侧边缘(距地面高2m)，上下精整过渡台的扶梯位于车间厂房外部过渡台南侧，扶梯入口紧邻槽钢成品库北侧（间距1m）,中间无防护栏杆等安全设施。过渡台岗位配置两名操作工，实行单人作业，每两小时轮换上岗，乙班的两名操作工分别是李卓和胡金霞（胡金霞系李卓的母亲），班前会结束后两人到岗，胡金霞让李卓休息，自己先上岗工作。李卓面朝西坐在槽钢成品库北侧的一捆槽钢上（距地面高0.66 米）休息，其身后有一钢垛（码放2捆槽钢），身前有六垛（离李卓最近的钢垛开始，各垛依次码放槽钢2捆、3捆、6捆、6捆、3捆、3捆）。18时50分左右和19时左右，跑尺工张亮和矫直机操作工马旭先后从李卓身旁经过，发现李卓坐在一捆槽钢上休息，便告知其不要在这停留此处危险，李卓对二人的警告均未理会，仍坐在槽钢上休息并摆弄手机。
19时20分左右，天车工赵倩操作成品库L型龙门吊到达槽钢成品库西侧，起重工刘建华和杨洪彬从槽钢成品库西侧进入成品库，3人准备对李卓休息处西侧最靠西的两垛槽钢进行吊装。赵倩因坐在龙门吊驾驶室内，其视线被下方成品库南侧的钢垛遮挡，故未发现在成品库北侧休息的李卓，刘建华和杨洪彬的视线因被李卓休息处西侧的中间两垛槽钢遮挡（高2.6m），故也未发现李卓。于是刘建华和杨洪彬便指挥赵倩操作龙门吊将李卓休息处西侧最靠西的两垛最靠上并排的两捆槽钢吊装至停放在成品库西南侧的货车内，接下来准备继续吊装余下的四捆槽钢，由于剩余的槽钢与其东侧紧邻的钢垛之间空隙太小，无法使用链条吊具进行吊装，刘建华和杨洪彬就用钢丝绳将上面的两捆槽钢南端捆牢并挂在吊钩上，指挥赵倩操作龙门吊向西稍微移动，以便腾出空隙，更换链条吊具进行吊装。在吊移槽钢的过程中，其东侧紧邻的钢垛稳定性受到破坏，以致上部的两捆槽钢向西倒落，正砸在准备吊移的槽钢上面。为完成吊装任务，只有将倒落的槽钢吊走，才能继续吊装被其压在下方的槽钢，刘建华和杨洪彬便继续指挥赵倩操作龙门吊起吊刚才倒落的两捆槽钢，在起吊过程中吊起的两捆槽钢与刚才倒落槽钢的钢垛发生磕碰，致使其东侧紧邻的钢垛失去平衡，上部3捆槽钢向东倾倒，其中一捆槽钢滚落到李卓休息处，将其砸伤。
（二）事故救援经过。
事故发生后，杨洪彬发现轧钢车间内有人向槽钢成品库打手势并大声喊叫，于是其赶紧跑到槽钢倒塌处，发现一捆槽钢正压在李卓胸部上，胡金霞在旁边痛哭，杨洪彬与刘建华等人立即指挥李倩操作龙门吊把压在李卓身上的一捆槽钢吊走，将其救出。19时25分左右，杨洪彬通过对讲机及时通知了生产部长梁玉才和生产厂长梁志平，梁玉才和梁志平马上赶到现场并及时打电话向公司副总经理张仲山和总经理艾永林报告了事故情况。19时35分左右，张仲山安排梁志平驾驶公司车辆与三名工人一起将李卓送往唐山市工人医院进行抢救。8月2日10时30分左右，李卓经抢救无效死亡。
三、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因。
唐山市申达钢铁有限公司轧钢车间精整过渡台乙班操作工李卓忽视安全、忽视警告，违反安全管理规定坐在槽钢成品库的槽钢上休息，被吊装作业过程中倒落的一捆槽钢砸中。
（二）间接原因。
1. 唐山市申达钢铁有限公司安全管理不到位，在吊装槽钢过程中未安排专门人员进行现场安全管理，未督促作业人员严格按照公司安全管理规定作业，对作业人员违章冒险行为未能及时发现和有效制止，对钢垛存在的隐患未能及时发现和整改。
2. 唐山市申达钢铁有限公司安全教育培训不到位，以致工作人员安全意识淡薄，未执行公司的安全管理规定，对违章行为的危险性认识不足，自我防范意识不强。
（三）事故性质。
经调查认定，唐山市申达钢铁有限公司“8·1”起重伤害事故是一起因忽视安全、忽视警告，违反安全管理规定在危险区休息，安全管理和教育培训不到位而引发的生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免于追究责任人员。
1．李卓，男，唐山市申达钢铁有限公司轧钢车间精整过渡台乙班操作工。忽视安全、忽视警告、违反安全管理规定在危险区休息，被吊装作业过程中倒落的一捆槽钢砸中，对此次事故的发生负有直接责任,鉴于其在此次事故中已经死亡，建议不再追究其责任。
（二）建议公司内部处理人员。
2. 杨洪彬,男，唐山市申达钢铁有限公司槽钢成品库起重工。在吊装作业过程中未认真履行安全管理职责，未对吊装作业现场进行检查并排除隐患，对事故发生负有主要责任，建议由唐山市申达钢铁有限公司按照公司内部管理规定给予其1000元的经济处罚。
3. 刘建华,男，唐山市申达钢铁有限公司槽钢成品库起重工。在吊装作业过程中未认真履行安全管理职责，未对吊装作业现场进行检查并排除隐患，对事故发生负有主要责任，建议由唐山市申达钢铁有限公司按照公司内部管理规定给予其1000元的经济处罚。
4. 田悦，男，唐山市申达钢铁有限公司轧钢车间乙班精整班班长，负责公司乙班精整班的全面工作，安全管理不到位，对生产现场和生产过程中存在的安全隐患未能及时发现和排除，对事故的发生负有主要责任，建议由唐山市申达钢铁有限公司按照公司内部管理规定给予其2000元的经济处罚。
5.王立双，男，唐山市申达钢铁有限公司轧钢车间乙班班长，负责乙班的全面工作。安全管理不到位，安全检查不到位，对生产现场和生产过程中存在的安全隐患未能及时发现和排除，对事故的发生负有主要责任，建议由唐山市申达钢铁有限公司按照公司内部管理规定给予其2000元的经济处罚。
6.梁志平，男，唐山市申达钢铁有限公司生产厂长，负责全厂的生产工作。未认真履行安全管理职责，安全管理不到位，隐患排查治理不到位，对事故的发生负有重要责任，建议由唐山市申达钢铁有限公司按照公司内部管理规定给予其5000元的经济处罚。
7.梁玉才，男，唐山市申达钢铁有限公司生产部长，负责公司的生产工作。未认真履行安全管理职责，安全管理不到位，隐患排查治理不到位，对事故的发生负有重要责任，建议由唐山市申达钢铁有限公司按照公司内部管理规定给予其3000元的经济处罚。
8.张仲山，男，唐山市申达钢铁有限公司副总经理，负责公司的安全生产工作。未认真履行安全管理职责，安全管理不到位，隐患排查不到位，未能及时发现和消除事故隐患，对此次事故的发生负有主要领导责任，建议由唐山市申达钢铁有限公司按照公司内部管理规定给予其8000元的经济处罚。
对公司其他相关责任人员，建议由唐山市申达钢铁有限公司按照公司内部管理规定进行处理，并报丰润区安全生产监督管理局备案。
（三）建议给予行政处罚人员。
9.艾永林，男，唐山市申达钢铁有限公司总经理，负责该公司全面工作。未认真履行安全管理职责，安全管理不到位，安全教育培训不到位，对此次事故的发生负有重要领导责任，建议责令其写出深刻的书面检查，报丰润区安全生产监督管理局备案，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（一）项的规定，建议由丰润区安全生产监督管理局给予其上一年年收入30%即10500元整罚款的行政处罚。
（四）对事故责任单位的行政处罚。
唐山市申达钢铁有限公司安全管理不到位，安全教育培训不到位，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（一）项的规定，建议由丰润区安全生产监督管理局给予唐山市申达钢铁有限公司12万元整罚款的行政处罚。
六、事故防范和整改措施
（一）唐山市申达钢铁有限公司要认真汲取事故教训，立即在全公司范围内开展安全生产大检查，全面排查并及时消除各类事故隐患，采取有效措施，坚决杜绝各类事故的发生。
（二）唐山市申达钢铁有限公司要切实加强安全管理，完善并认真贯彻落实安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，进一步深化隐患排查治理，举一反三，提高安全管理水平。
（三）唐山市申达钢铁有限公司要切实加强对从业人员的安全教育培训，教育从业人员自觉严格遵守各项安全管理制度和安全操作规程，全面提升从业人员的安全意识，杜绝“三违”现象发生。
唐山市申达钢铁有限公司 “8·1”起重伤害事故调查组 2014年8月28日
本文来源: 安全生产监督管理局
26.11.2014 19:02
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