河北景化化工有限公司“2·21”1号锅炉排污包焊管爆裂事故调查报告

　　2014年2月21日1时05分，位于衡水景县境内的河北景化化工有限公司1号锅炉发生一起排污包焊管爆裂事故，造成2人死亡，直接经济损失207万元。
　　接到事故报告后，衡水市政府副市长王世昆、市安监局局长付兰玉、景县县委书记李建刚、县长孙文欣、副县长周达和县安监局、质监局、龙华镇政府主要负责同志在第一时间内相继赶到现场，指导事故的处置事宜。2月21日，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)规定，景县人民政府成立了河北景化化工有限公司“2·21”1号锅炉排污包焊管爆裂事故调查处理领导小组和事故调查组，领导小组由政府县长孙文欣任组长、副县长周达任副组长，相关部门负责人为成员；事故调查组由县政府办公室副主任科员苏国辉任组长，县安全监管局、监察局、公安局、总工会、质监局、龙华镇政府等部门（乡镇）有关同志为成员，并邀请县检察院派员参加，对事故展开全面调查。
　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家研究、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：
　　一、事故发生单位概况
　　(一)基本情况。
　　河北景化化工有限公司原名河北省景县化肥厂，始建于1975年，2004年改制更名为河北景化化工有限公司，2009年11月，被漯河泰丰化工有限责任公司、宜昌驰兴化工商贸有限公司收购；该公司现有干部职工800人，资产总值6.8亿元，年合成氨生产能力13.5万吨，甲醇3万吨，硫磺2000吨；危险化学品生产许可证期限为：2014年1月1日-2014年12月31日。2013年销售收入72951万元，上缴税金742.01万元。该公司法人代表张治国于2013年11月调离该公司，现由总经理瞿道兵负责公司全面工作。
　　（二）1号锅炉情况。
　　1号锅炉位于河北景化化工有限公司水汽工段，型号为Q170/1000-50-3.82/450,使用证号：锅冀JIG0009,注册代码：11201311272006100009，制造单位：邯郸锅炉制造有限公司，出厂编号：Y2055003，制造日期：2000年6月3日，投用日期：2006年8月1日，额定出力：50t/h,使用压力2.5Mpa,出口温度：225℃，该锅炉于2013年11月20日经衡水市特种设备监督检验所检验合格，报告编号：衡特检DJ-GS-2013-0095。
　　二、事故发生经过及救援情况
　　（一）事故发生经过。
　　2014年2月19日8时左右，河北景化化工有限公司水汽工段工艺员赵存福到1号锅炉操作室检查锅炉工艺指标运行情况时发现，1号锅炉二层平台排污管阀门前端法兰与排污管焊接处有漏点，并有蒸汽泄露。8点30分左右，赵存福在水汽工段开晨会时将该情况向工段长徐海东和设备主管张金路作了汇报，张金路通知工段技术员殷志亮安排维修班长张广红（电焊工，操作证号：13110200008356）和维修工李佳奇对漏点进行维修，两人先采用在漏点处上卡具的堵漏方式，至11点30分左右未堵住，且漏点扩大为裂纹。这时，殷志亮来到作业现场，建议采用做盒子的维修方式（用六块铁板焊接成盒子将漏点包在里面）进行堵漏。下午13时30分左右，殷志亮、张广红和李佳奇开始铁盒堵漏前期准备工作，17时左右，殷志亮、张广红、张宝福（李佳奇下班）三人对排污管漏点进行铁盒堵漏作业，直至20日8时30分左右，仍未将漏点封堵成功，此时，水汽工段设备主管张金路来到作业现场后，建议采用包焊（用螺旋焊管把排污管阀门和排污管漏点套在圆管内，圆管两端用铁板做平封头，下封头加一个倒淋盲板，倒淋盲板密封前是敞开的，当全部焊接完后，加装盲板使螺旋焊管形成一个密封器具）堵漏。20日13时左右，张广红、殷志亮、张金路、孟德超四人开始采用包焊维修作业，22时左右，孟德超因发烧离开作业现场，21日零时30分左右，张广红将包焊管焊接完毕后回家吃饭，张金路和殷志亮留在现场加装盲板封堵，21日1时05分，两人上紧盲板6条螺栓时（共8条螺栓），包焊管发生爆裂，造成张金路和殷志亮死亡。
　　（二）事故救援情况。
　　事故发生后，水汽工段运行班长张爱宝带领1号锅炉操作工郝红雨和水汽工段工艺员赵存福立即关闭了锅炉阀门，切断了蒸汽。闻讯赶到现场的公司副总董正中通知调度员张春波停止1号尿素系统运行并安排人员开展现场搜救，殷志亮、张金路两人分别于2时、2时30分左右被找到。然后，河北景化化工有限公司先后将两人送至衡水市哈励逊医院，经医生确诊两人已死亡。
　　三、事故发生原因
　　（一）直接原因。
　　水汽工段设备主管张金路、技术员殷志亮违反该公司《锅炉岗位安全操作规程》，在1号锅炉没有停炉、降温、泄压的情况下，指挥并参与排污管漏点的堵漏维修。
　　（二）间接原因。
　　1. 企业主体责任不落实，安全生产管理不到位。该公司管理人员安全生产法律意识淡薄，安全生产管理制度和操作规程形同虚设，导致有章不循，违章作业问题时有发生，直至发生死亡事故。
　　2. 安全教育及培训不到位。该公司对转岗人员未进行安全教育及培训，每年对从业人员再培训流于形式，导致从业人员安全防范意识差，不能严格按照规章制度和操作规程进行作业。
　　3. 管理人员未履职尽责，对违章行为未加制止。该公司设备部部长彭礼勇、设备专员李红军、水汽工段工段长徐海东在明知张金路、殷志亮等人违章作业的情况下均未加以制止。
　　（三）事故性质。
　　这是一起因企业安全生产管理不到位，工人违章作业而引发的生产安全责任事故。
　　四、对事故责任人员和单位的处理建议
　　（一）免于责任追究人员。
　　1. 张金路，男，河北景化化工有限公司水汽工段设备主管，违反该公司《锅炉岗位安全操作规程》，在1号锅炉没有停炉、泄压、降温的情况下，指挥并参与对1号锅炉排污管漏点的堵漏维修，在此次事故中负有直接责任，鉴于其在此次事故中死亡，建议免于追究其刑事责任。
　　2. 殷志亮，男，河北景化化工有限公司水汽工段技术员，违反该公司《锅炉岗位安全操作规程》，在1号锅炉没有停炉、泄压、降温的情况下，指挥并参与对1号锅炉排污管漏点的堵漏维修，在此次事故中负有直接责任，鉴于其在此次事故中死亡，建议免于追究其刑事责任。
　　（二）建议移送司法机关的责任人员。
　　3. 徐海东，男，河北景化化工有限公司水汽工段工段长，在发现张金路、殷志亮违章作业后未加以制止，在该起事故中负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，按照《中华人民共和国刑法》第134条之规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。
　　4. 彭礼勇，男，河北景化化工有限公司设备部部长，在发现张金路、殷志亮违章作业后未加以制止，在该起事故中负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，按照《中华人民共和国刑法》第134条之规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。
　　5. 李红军，男，河北景化化工有限公司设备专员，在发现张金路、殷志亮违章作业后未加以制止，在该起事故中负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，按照《中华人民共和国刑法》第134条之规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。
　　（三）建议公司内部处理人员。
　　6. 路世锋，男，河北景化化工有限公司安环部部长，隐患排查不彻底，职工的培训教育不到位，对该起事故发生负有重要责任，建议河北景化化工有限公司给予其撤职处理，并将处理结果报景县安全生产监督管理局备案。
　　7. 董正中，男，河北景化化工有限公司副总经理，未认真履行职责，安全生产管理不到位，未及时消除事故隐患，对该起事故的发生负有重要责任，建议河北景化化工有限公司给予其撤职处理，并将处理结果报景县安全生产监督管理局备案。
　　（四）建议给予行政处罚的责任人员。
　　8. 瞿道兵，男，河北景化化工有限公司总经理，负责该公司全面工作，其作为该公司安全生产工作第一责任人，未依法履行安全生产管理职责、未有效地督促检查本单位的安全生产工作、未及时消除事故隐患，对该起事故的发生负有主要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项之规定，建议由景县安全生产监督管理局对其处2013年收入30%的罚款，计44211元；同时建议河北景化化工有限公司董事会解聘其总经理职务，并将处理结果报景县安全生产监督管理局备案。
　　（五）对事故责任单位的处理建议。
　　河北景化化工有限公司。安全生产主体责任落实不到位，安全生产规章制度和安全操作规程未有效执行，对职工的安全教育及培训流于形式甚至缺失，隐患排查不全面、不彻底、未及时消除事故隐患，对该起事故的发生负有责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1项之规定，建议由景县安全生产监督管理局处19万元罚款。
　　（六）建议县安监局、龙华镇政府就该起事故向景县人民政府做出深刻检查。
　　五、防范措施及整改建议
　　（一）河北景化化工有限公司要深刻汲取本起事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，加强安全管理，完善并严格执行安全生产“三项制度”，认真深入持之以恒地搞好隐患排查治理，有效堵塞管理漏洞。
　　（二）河北景化化工有限公司要进一步加强对职工尤其是转岗员工的安全教育和培训，切实提高员工的法律意识和安全意识，未经安全教育培训合格，坚决不得上岗作业。
　　（三）河北景化化工有限公司要加强对检修工作的组织领导，检修方案要科学、安全、可靠，要严格遵守安全操作规程，安全管理人员要履职尽责，加大对检维修作业现场的巡查力度，及时发现并消除事故隐患。
　　（四）各乡镇、部门要牢固树立“红线”意识，认真履行安全生产监管职责，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总体要求，加强组织领导，落实工作责任，扑下身子，沉下心来，深入企业，亲临现场，继续深入开展安全大检查工作。督促企业加强作业现场安全管理，要把隐患排查治理作为践行群众路线教育实践活动的重要内容抓实、抓好，真正做到认识再提高、责任再强化、措施再细化，杜绝各类安全生产事故的发生。

　　河北景化化工有限公司“2.21”
　　1号锅炉排污包焊管爆裂事故调查组
　　2014年3月16日