全面推进县域医共体建设 构建整合型医疗卫生服务体系的浙江探索 ——国家卫生健康委员会2019年4月12日例行新闻发布会散发材料之二
新一轮医改以来，特别是2016年被纳入综合医改试点省后，在国家卫生健康委的支持下，在省委、省政府的领导下，浙江全面贯彻新时代卫生健康工作方针，聚焦破解卫生健康领域的发展不平衡不充分问题，聚力打造优质高效的整合型医疗卫生服务体系，聚心为老百姓提供一体化、全周期和高品质的医疗健康服务，探索了一条符合中央要求、基层实际和群众需求，具有浙江特色的整合型医疗卫生服务体系建设新路子。主要体现在四个方面：
一、以县域医共体建设为突破，夯实整合型医疗卫生服务体系的基础。 “基层不强”是长期以来制约卫生健康事业高质量发展的主要短板，也是整合型医疗卫生服务体系建设的最大制约。为此，浙江省把破解“基层不强”作为首要突破口，刀刃向内、自我革命，推进县域医疗卫生资源重组、体系重构、机制重建和服务重塑，实现基层服务能力达标升级，让群众在家门口“看得上病、看得好病”。一是深化“双下沉、两提升”， 既要“城市医院强”，也要“县级医院强”。针对城乡医疗卫生资源配置不均衡的问题，全面推进城市医院和医生下沉，提升县级医院服务能力和群众满意度，54家省市级三甲医院与122家县级医院开展了紧密型合作，累计建成各种类型的医联体526个，600余名城市医院专家常驻县级医院，县级龙头医院的管理、技术和服务能力全面增强。二是推开县域医共体建设，既要“县级医院强”，也要“县域医疗强”。如果说“双下沉、两提升”促成了紧密型、半紧密型的医联体建设，解决了县级医院龙头带动不强的问题；那么县域医共体就是要把县乡医疗卫生机构组成“一家人”，形成管理、服务、利益、责任和文化“五大共同体”，这是破解“基层不强”、推动实现“乡活”的根本出路，也是改革的主战场。在路径上，浙江省坚持试点先行与高位推动相统一，2017年9月在11个县（市、区）开展试点，探索整合县乡机构、优化资源配置、完善体制机制。从试点地区看，县级医院急危重症抢救能力增强了，三、四类手术例数增长10%以上；乡镇卫生院常见病、多发病诊治也增强了，三分之一以上恢复或新开了一二类手术，门急诊和出院人次分别增长12%和22.3%，基层就诊率提高6.1个百分点、达到67%。县域就诊率达到86%。医疗费用也得到了较好控制，县域医保基金支出增幅同比下降10.5个百分点。基于试点成效，2018年9月，省委、省政府在德清县召开会议、省“两办”下发文件，全面推开改革。在内涵上，浙江省提出了“一体两层级、三医四机制、五中心六统一”的改革新要求，“一体、两层级”就是县乡医疗卫生机构融为一体、成为“一家人”，但明确各自的功能定位，统分结合、有分有合，重点解决体系重建的问题；“三医、四机制”，就是坚持医疗、医保、医药联动改革，改革医保支付、服务价格、药品供应及人事薪酬等机制，重点解决制度供给的问题；“五中心、六统一”，就是医共体层面成了人力资源、财务、医保、公共卫生和信息化“五大中心”，统一资产运营、物资采购、人员使用、信息化建设、财务管理和绩效考评，重点解决运行保障的问题。在进展上，70个县（市、区）全面推开改革，208家县级医院、1063家卫生院组建成161家医共体。改革后，县乡机构人、财、物等要素流动的渠道被打通，医务人员的编制、岗位、身份等“藩篱”被打破，职称评聘、内部考核、绩效分配等机制被激活，碎片化的资源被攥成了一个个“拳头”。三是落实“三个强化”，既要“基本医疗强”、也要“公共卫生强”。增强医共体合理诊治、主动做好预防保健和健康管理的内生动力，强化基本医疗、公共卫生和家庭医生服务能力，加快推动从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变、从“看病有钱”向“防病省钱”转变。实行“1名全科医生+1名专科医生+1个签约团队”的家庭医生签约服务新机制，重点人群签约服务覆盖面73%，县乡村层级断裂、服务脱节的问题逐步扭转，“村稳”的良好态势开始显现。第三方评估显示，群众对县域医共体的满意度达97.8%，医务人员满意度达94.8%。
二、以打造“数字健康”为支撑，加快构建“上下联、信息通”的运行新模式。 坚持以“数字健康”驱动改革创新，大力发展“互联网+医疗健康”，为构建整合型医疗卫生服务体系赋能。一是在布局上突出系统性。拉开信息化大框架，谋划“五个一”重点建设项目（一个大数据中心、一张信息应用网、一张居民电子健康卡、一个“互联网+医疗”共享平台、一个健康导航“门户”），把数字化的引领性、基础性作用转化出来，覆盖到卫生健康服务管理的各个领域。二是在建设上突出见效快。省卫生健康大数据中心启动建设，县（市、区）检查检验、影像、心电、病理等应用共享实现全覆盖，5G远程会诊系统初步构架。居民电子健康卡和医保卡“两卡融合、一网通办”，发卡量累计超过1500万张，群众不论在哪家医疗卫生机构、通过哪张卡的入口，挂号、诊疗、检查、取药、付费等线上线下服务可“一步到位”。“浙江健康导航”全面运行，一键挂号、就医导航、排队叫号、报告查询等由一个App实现；互联网医院服务与监管平台正式上线，为患者提供在线咨询、慢病网上复诊、家庭医师网上签约等服务，并实现数据留痕、全程监管。三是在应用上突出新体验。颠覆传统就医流程，常做常新、推陈出新。在挂号环节，省人民医院、余杭区第一人民医院首推“刷脸就医”；在付费环节，全面推进自助结算、诊间结算、床边结算、移动结算，省市级医院门诊智慧结算率达77%，病区智慧结算率达62%，湖州市首创“医后付”，把付费环节从诊疗流程中彻底剥离，杭州等地全面推开；在检查检验环节，具备2种以上智慧查询方式的医院比例达98.53%，温州市推出“云影像”“云胶片”，老百姓再不用带着X光、CT、核磁和B超片满大街跑了；在取药环节，全省所有二级以上医院均建立“智慧药房”，过去“人等药”、现在“药等人”。
三、以实现“四个分开”为目标，不断推进分级诊疗制度建设。 整合型医疗卫生服务体系建设，既要补短板、提能力，更要优层级、建秩序。浙江省把建立成熟定型的分级诊疗制度作为目标指引，紧扣“四个分开”的要求，合理布局资源、分流病人，积极推动形成“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的就医秩序。一是围绕推进区域分开，打造“医学高峰”。主动对接长三角优质医疗资源辐射，打好医疗质量安全提升攻坚战，加强重点学科和专科建设，2018年全省三级综合医院三四类手术占比提升19.17%，出院患者中RW≥2的疑难重症病例数增长29.21%，恶性肿瘤、心脏大血管手术省域外转人次有效降低，区域医疗中心地位进一步巩固。二是围绕推进城乡分开，努力实现大病不出县。制定县级强院建设标准，实施新一轮县级医院服务能力提升工程，县级医院能力水平不断提升，诸暨、东阳、瑞安等县（市）人民医院达到省市级医院水平，呈现良好发展势头。浙江省将进一步放活体制、激活机制，鼓励和引导县级医院打破等级医院评审等“天花板”，开辟高质量发展空间，确保90%以上的病人留在县里。三是围绕推进上下分开，强化基层网底作用。一方面“上面转得出”，引导城市医院既要下沉资源，更要“下放”常见病多发病，目前，部分省级医院的普通门诊量已开始下降。另一方面“下面接得住”，制定了基层首诊、县级医院首诊和县域不轻易外传三张“病种清单”，畅通双向转诊通道，让急性病和术后恢复期患者转到家门口康复。为了让下面乐于接、接得稳，2017年，浙江省在试点的基础上，按照“多劳多得、优绩优酬”的要求，建立了乡镇卫生院“建设运行靠政府、增加收入靠绩效”的服务补偿新机制，极大地调动了基层的积极性。四是围绕推进急慢分开，加快医保支付方式改革。用好医保支付政策的杠杆调节作用，在金华市、德清县等地试点的基础上，抓紧推进住院按DRG（疾病诊断相关分组）结合点数、门诊按人头结合家庭医生签约付费等改革，进一步完善日间手术、慢病“长处方”等制度，既节省了医保资金、减轻了病人医药负担，也缓解了大医院的压力，让群众看病更有序、就医更协调。
四、以深化医疗卫生服务领域“最多跑一次”改革为牵引，努力实现服务的优质高效。 服务是医疗卫生的本质属性；实现服务的优质高效，是整合型医疗卫生服务体系建设的内在要求。去年以来，浙江省紧扣群众“看病难、看病贵”等“关键小事”，以深化医疗卫生服务领域“看病难、看病贵”牵引，持续推进服务更优、效率更快、技术更高。一是优化“服务用情”。坚持从群众的视角谋划政策体系、用群众的语言设定发展目标、以群众的感受确立工作标准。浙江从省级17家医院做起，建立医疗服务月度“心”级排行榜，细化130多项指标，每周监测、每两周排名，每月向社会公布，倒逼医院主动创新服务的理念、作风和方式，实现就诊更便利、体验更舒适。如浙大二院将分散在门诊、财务、医保等不同科室的30多项医事服务集中起来，一窗办理、一站服务、一章管理；义乌市针对新生儿出生后办出生、落户、医保和市民卡需要多头跑，将所有事项在医院内整合为一个“出生联办事项”等，老百姓都说好。二是提升效率用劲。一些群众反映，到大医院看病有“三长一短”，就是候诊长、缴费长、取药长、但就诊短，为此，浙江省推出“看病少排队”“检查少跑腿”“付费更便捷”等十大举措，各级医院再压流程、再简项目、再优环节，城市医院高峰时段排队平均时间从8.26分钟缩短到3.06分钟，分时段精准预约时间控制在30分钟内，“排长队”“人满为患”大为减少，协同、高效、智慧的诊疗服务新模式加速形成。三是提高技术用心。在城市医院，推广常态化、个性化、多学科联合诊疗模式，让疑难复杂疾病患者一次就诊，就能达到次诊疗的效果；在县级医院，建好县域胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇救治、新生儿救治等专病中心，努力实现技术更精准、诊疗更安全。医疗卫生服务领域“最多跑一次”改革得到了各方肯定，多次在国家和省政府相关会议上作经验介绍，并被评为2018年全国“推进医改、服务百姓健康”十大新举措。今年，浙江省将以“领跑者”的标准，再推新“十大举措”，提质、扩面、增效一起抓，坚决把改革进行到底。
总之，浙江省将始终不忘医改的“初心”和“使命”，牢牢把握整合型医疗卫生服务体系的精髓和要义，纵深推进重点领域和关键环节改革，持续推动医疗卫生服务体系融合、创新与升级，切实办好人民满意的卫生健康事业，向中华人民共和国成立70周年献礼！