国家卫生计生委4月28日发布会材料三：部分地区深化医改经验
29.04.2016 13:44
本文来源: 卫生厅
（一）福建省三明市：走活三步棋，实现医疗卫生服务公益性回归
一是斩断利益链条，切实降低药品虚高价格。所有二级以上公立医院实行药品、耗材零差率销售。由医保基金管理中心负责药品采购和结算，药款通过医院当月医保基金抵账，医院不直接与供应商发生经济利益联系。实行“一品两规”（每一种药品采购最多允许两个规格）、“两票制”（药品经生产、配送到医院过程只允许开两次增值税发票）等措施，挤压流通环节水分。采取建立企业黑名单制度等重点监控措施，跟踪辅助性、营养性、高回扣的药品使用情况，控制抗菌药物使用和化验收入占比。二是及时调整医疗服务价格，建立运行新机制。利用挤掉药品虚高价格腾出的空间，同步开展医疗服务价格调整，实现“腾笼换鸟”。采取“总量控制，有升有降，分批调整，优化结构”的方式，与药品降价同步，多次调整医疗服务价格。构建合理比价关系，体现技术含量，突出医务人员劳务价值。调价与医保支付政策有效衔接，医保基金由“穿底亏损”转向结余，实现可持续良性发展。三是建立激励约束机制，提升医疗服务能力。实行全员年薪制，牢牢把握“人”这个最关键因素，让医院、医生与医改的目标一致，通过改善服务、提高水平、控制费用，变灰色收入为阳光报酬。实行科学考核，院长考核主要从医院评价、办医方向、平安建设、医院管理、医院发展等5个方面进行，医生考核主要从岗位工作量、医疗质量、费用控制、医德医风、社会评议等几个方面进行。薪酬计算不直接与医院经济收入挂钩，排除了药品、耗材、检查化验、过度医疗等因素，遏制了医院和医生“创收”冲动。
（二）安徽省：恪守“12345”，城市公立医院综合改革“全覆盖”
一个核心，以取消药品加成，转换医院运行补偿机制为核心。两项原则，坚持患者就医负担不增加，医务人员收入不减少的基本原则。三个同步，同步实施取消药品加成，带量采购药品耗材和调整医疗服务价格。所有城市公立医院全面取消药品加成。组建市级药品耗材集中带量采购联合体，省市形成“16+1”联合采购模式。降低医用设备检查治疗价格，调高体现医护人员技术劳务价值的诊疗服务及部分中医服务价格。四项措施，控制医院收入药品占比，控制医院收入耗材占比，提高医务人员支出占比，控制城市大医院门诊服务时间和服务数量。五项制度，以医疗联合体、预约诊疗为切入点，建立分级诊疗制度；以规范技术使用、合理控制费用为特征，建立临床路径管理与支付制度；以信息化、科学化为支撑，建立现代医院内部管理制度；以引导患者合理就医和推行社会监督为出发点，建立医疗服务信息社会公开制度；以构建和谐医患关系、共同减轻疾病痛苦为目标，建立医院人文关怀制度。
（三）江苏省：人员编制和薪酬制度改革，激发公立医院运行和管理活力
一是创新编制管理，改变公立医院编制单一审批制管理，探索推行向审批管理和备案管理相结合的方式转变。科学核定公立医院人员总额，人员总额包括原审批核定的事业编制和备案确定的人员控制数额。公立医院在人员总额范围内设置岗位，对备案制人员在岗位聘用、收入分配、职称评定、进修培训、考核等方面与原事业编制人员同等对待。备案制人员按照规定参加社会保险，在聘用期内由公立医院参照机关事业单位职业年金水平建立年金制度。二是改革薪酬制度，完善公立医院绩效工资改革政策，细化绩效工资核定办法。适当提高公立医院绩效工资总量调控水平，对个别高层次医疗人才集聚、公益目标任务繁重的可再适当提高调控线水平。充分考虑公立医院医务人员职业特点，对于医务人员的延时加班、值班、夜班和上门服务等正常工作时间之外劳动（未能安排调休），适当增加绩效工资总量。充分运用绩效考核评价结果，将其与公立医院绩效工资总量水平、院长绩效工资年薪水平和内部分配相挂钩，以充分体现收入分配的激励约束机制。院长的绩效工资不纳入该单位绩效工资总量核定范围。高层次卫生人才薪酬待遇与岗位职责、工作业绩、实际贡献以及成果转化产生的效益等因素直接挂钩，并由用人单位自主确定，不纳入单位绩效工资总量核定范围。
二、分级诊疗制度建设
（一）浙江省：三部曲和二重奏，为分级诊疗制度建设打实基础
“主题三部曲”：一是以药品零差率为切入点的公立医院综合改革，从2011年底6个县（市、区）先行先试开始，到2014年4月，浙江省已实现省、市、县三级公立医院综合改革全覆盖；二是“双下沉、两提升”工程，让“医学人才下沉、城市医院下沉”，促进县域医疗卫生机构“服务能力提升，群众满意度提升”，完成每家城市三甲综合医院托管2-3家县级医院，打造从上至下紧密合作的办医关系；三是在县级医院能力得以提升、基层签约服务和县乡村一体化不断增强的前提下，出台《浙江省分级诊疗试点工作实施方案》统筹指导全省试点。
“两支协奏曲”：一是鼓励社会资本办医、推进健康服务业发展；二是县乡村一体化和社区责任医生签约服务制度。
（二）甘肃省：构建按病种分级诊疗的就医新秩序
按照分级诊疗、按病种支付的原则，充分发挥新农合补偿政策的监督和指导作用，有序引导病人合理诊疗。一是确定了50个病种在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）首诊、100个病种在县级医疗机构首诊。根据县域常见病、多发病发病情况动态调整病种，三级医疗机构主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。二是新农合实行总额预付制度，将不低于补偿控制总额60%的资金预拨到各医疗机构，作为医疗机构分级诊疗补偿周转金，并对纳入分级诊疗的病种实施定额补偿。三是强化医师多点执业，安排省市医院副高以上职称医师、县级医院中级以上职称医师和五年以上住院医师分别到县乡医疗卫生机构开展多点执业，提高基层服务能力。完善多点执业收费补偿机制，由新农合和居民共同承担诊疗费用，以此提高医生多点执业积极性。
（三）上海市：“1+1+1”签约服务带动分级诊疗，做好居民健康守门人
一是加强顶层设计，整体构架家庭医生制度，明确家庭医生职责；建设区域影像、检验、诊断技术中心，在二、三级医疗机构预留部分门诊和住院等医疗资源，为家庭医生构建技术与资源支撑。二是逐步抓好落实，构建分级诊疗格局，推进居民与家庭医生建立签约服务关系，在前期“软签约”基础上，启动试点“1+1+1”签约服务组合，即居民在与1位家庭医生签约基础上，再选择1家区级、1家市级医院就诊；如需至组合外就诊必须由家庭医生转诊，实现“硬绑定”。三是切实做好各项保障，提升初级医疗服务能力，做到标准明确，把社区卫生服务“六位一体”功能分解为141项服务项目；做到责任清晰，赋予是家庭医生在资源调配、团队组建、任务分配等方面的主体责任，实行目标责任制；做到考核科学，将所有服务项目都折算为标化工作量，将工作量、服务质量、服务效果等综合评价结果，作为收入分配等的直接依据；做到合理补偿，在社区卫生服务中心严格落实收支两条线管理，对合理超支部分由政府补偿，确保家庭医生的服务质量、效率及公益性方向。
（四）福建省厦门市：“慢病先行，三师共管”，构建健康管理服务新模式
厦门市创设专科医师、全科医师、健康管理师“三师组合”模式，对“两病”（高血压、糖尿病）患者进行全程照护。专科医师负责对入网患者进行诊断，制定个体化治疗方案，定期下社区巡诊，同时负责带教全科医生。全科医师负责执行专科医师制定的诊疗方案，掌握患者病情变化，做好随访病程记录，将病情控制不良的患者及时反馈至专科医师，在专科医师的带教下实现对患者的独立诊疗，同时，协助健康管理师做好个体化健康教育。健康管理师负责联系患者与医生，负责患者日常的随访与健康教育，及时向医生反馈患者的病情变化情况，负责安排患者随诊时间及双向转诊等事宜。在推进“三师”共管运行模式的同时，着力提升基层医疗机构的承接能力，改革基层医疗机构员工绩效工资制度，充实基层卫生人才队伍，实现“社区乐意接”。改革大医院的补偿机制和考核分配机制，将慢病分级诊疗工作质量纳入院长年度目标考核，医院与基层医疗卫生机构组建医疗联合体，实现“医院乐意放”。调整收费价格和医保报销比例，增加基层医疗机构慢病用药目录，实现“百姓乐意去”。
（五）江苏省盐城市大丰区：围绕乡村医生签约服务，探索建立分级诊疗模式
一是优化签约服务包，在分析不同群体的健康需求基础上，遴选针对性强、认可度高、实施效果好的个性化服务项目，形成“梯度结构、种类合理、特色明显、内容丰富、适应不同人群”的健康包。二是健全服务团队，依托乡镇卫生院的统一管理以及医疗检验等技术支持，村卫生室作为签约服务主体，乡村医生为签约服务第一责任人，实施划片负责。乡镇卫生院提供慢性病诊断、治疗、健康体检等技术支持，每月下村服务不少于2次。检验检查项目由乡镇卫生院承担，劳务性服务大多由村医负责。同时建立视频远程会诊系统，增强村卫生室对村民的吸引力。三是明确收费标准和筹资、分配机制，乡村医生签约服务包收费政策由县级卫生、物价部门制定，并报上级备案，卫生部门确定了签约服务包的基本内容以及收费标准。四是加强管理考评，坚持目标明确、循序渐进的原则，重点向患有糖尿病、高血压等慢性病病人推广，为保证服务质量，村医人均签约控制在100户以内，镇卫生院定期检查服务手册、回访服务对象，防止服务打折扣。
三、巩固完善全民医保体系
（一）青海省：大病保险全覆盖，筑牢医疗保险“第二道防线”（大病保险）
一是按人均年50元标准统筹建立城乡居民大病医疗保险基金，所需资金从城乡居民医保统筹基金或结余基金中支出，不额外增加参保参合群众的经济负担。二是保障对象为城乡居民医保参保人员，保险覆盖所有大病，不以疾病病种区分。住院费用个人自负部分达到起付线5000元的全部纳入大病医疗保险，报销比例为80%。三是在基金管理上实行了省级统筹，分级实施，提高了大病保险抗风险能力，同时建立了大病风险调节资金，用于调节地区间大病医疗保险资金平衡、结转至下一年度支付大病医疗费用及以后年度的政策性亏损。四是坚持政府主导和市场机制相结合，将全省划分为两个区域，通过招标方式引入两家商业保险机构承办城乡居民大病医疗保险工作，运用市场机制，鼓励行业竞争，提高服务水平。五是大病医疗保险基金的85%一次性划转，其余15%经考核后再予以结算。按照大病保险收支平衡，保本微利的原则，商业保险机构经办费用约占总资金的4%左右，以政府购买服务的方式纳入财政预算，经考核后支付。
（二）广东省湛江市：“政府主导、商业保险承办”，大病保险拓展基本医保功能（大病保险）
一是立足医保统筹基金，量力而行制定大病保险政策，从基金实际出发，从低水平做起，2012年，按2元/人的标准从结余基金中划出一部分，建立大病医疗保险基金，对患重大疾病的参保人实施再次补助。2014年，将筹资标准从每人2元调整到每人15.8元，进一步提高了保障水平。二是引入商业保险承办，优化大病保险基金使用管理，借鉴城乡一体化的居民医疗保险制度引入的商业保险公司参与服务管理模式，通过公开招标形式，把大病保险委托给商业保险公司经办，合同约定自负盈亏，商保公司在盈亏3%的范围内自我平衡；当保费盈余额超过本年度总额的3%时，从超出的盈余额中提取50%划入城乡居民医保基金；如果保费额亏损超过本年度总额的3%时，超出部分由医保基金分担50%。
（三）河南省信阳市息县：探索单病种分组付费方式改革，推进新农合制度健康发展（支付方式改革）
一是筛选改革病种，确定临床路径，通过对县、乡两级医疗卫生机构前3年新农合住院病种进行统计，分析不同病种住院人次和费用情况，按照疾病谱顺位，优先选择常见病、多发病纳入改革范围，并按照“先易后难，梯次推进”的思路，逐步扩大病种数量。二是按病情分组分类支付，根据病情的严重程度和“大数”法则，将各病种分成A、B、C三组，并分别制定临床路径。患者分组由首诊医生负责，科室主任和医院首席质控员审核确认，A、B组医疗费用实行定额管理，C组实行按项目付费。三是价格谈判，协议约束，依据审核确定的临床路径，县合管办与医疗机构、医疗机构与内部科室之间进行谈判，签订实施协议，向社会公开。四是绩效考核，综合监管，各定点医疗机构完善内部激励机制，制定考核细则，将考核结果与绩效分配挂钩，结余资金分配重点向质量好、绩效优的科室和个人倾斜，体现多劳多得，优劳优酬；院、科两级质控员对路径跳转、诊疗质量进行监管，县合管办对住院病种的路径跳转及诊疗规范执行情况开展外部监管，对跳转到B、C路径的病例进行抽查审核。
（四）宁夏回族自治区吴忠市盐池县：推行住院包干预付制模式，发挥县级医院住院守门人作用（支付方式改革）
一是明确诊疗能力，科学测算经费，根据县级医院诊治疾病能力，将县级医院能够诊治的病种和通过上级医院医师指导可以治疗的病种的住院费用包干给县级医院，由县级医院承担住院守门人职责；根据上一年度全县住院服务基本情况、居民居住情况、医疗机构诊疗能力、县内外医疗机构诊治病例费用情况，并考虑一定的通胀率，科学测算出当年县级医院住院包干总费用。二是推行包干预付，合理控制费用，县医保中心根据专家组测算出的包干总预算，70%按季度进行预拨，30%根据半年和年末“服务质量”考核结果拨付；建立控费指标体系和制度，将控费指标完成情况与科室考核、医务人员个人待遇挂钩，实施医务人员“四排队”和医疗机构“十排队”，有效控制了医药费用不合理增长。
（五）陕西省榆林市榆阳区：重特大疾病医疗救助，托举民生保障底线（大病救助）
一是创新制度设计，采取“负担导向式”的制度设计思路，准确界定救助目标人群，根据各类人群负担能力的不同，分类制定规则，将实际医疗负担降低到其可以承受的范围内，并有效控制不合理支出，以有限的资源实现救助效果的最大化，从而破解救助不足的难题。二是分类制定规则，将重特大疾病救助与常规医疗救助进行了统一的制度安排，分类确定救助规则，有效兼顾了收入性贫困和支出性重负两方面的救助需求，运用有限的救助资金，对贫困家庭和病困家庭施以精准救助。三是简化审批流程，开通一站式服务，确定4所三级医院和3所二级医院为本地“一站式”医疗救助定点医院，对在本地定点医院住院治疗的特困供养人员、城乡低保对象和重点优抚对象提供“一站式”救助服务。2014年，委托区人民医院对市外异地就医的上述重点救助对象实施“医后一站式”救助，救助对象完成基本医疗保险结算后，由区民政局直接受理审核，区人民医院可在当天以现金形式兑付救助资金。
四、健全药品供应保障机制
（一）福建省：建立七个新机制，全面实施新一轮药品集中采购
一是建立目录遴选新机制，坚持“为用而采、按需而设”原则，采取定额、公示等办法，由各级医疗机构按临床治疗需要自下而上申报药品采购计划，省级药品采购机构以各医疗机构申报品种最大重合度为主，综合考虑实际需求，结合专家评审意见，确定省级采购目录。二是建立分类采购新机制，严格执行“双信封”评审，综合考虑药品各项因素，合理确定经济技术标的评审分值，合理控制低价药的涨幅，对常用低价药品实行差别化报价挂网，并实行重点药品监控。三是建立医保支付新机制，成立省医保联席会议，根据国家有关政策规定及药品集中采购实际产生的价格情况，研究确定医保药品支付标准。四是建立集中结算新机制，统一选择确定药品采购集中结算开户银行，开设结算账户，确保药款及时支付，降低企业融资成本和药品生产流通成本。五是建立激励约束新机制，全省分为若干采购片区，医疗机构按采购片区组成采购联合体，按照“单一货源”的原则，在省级药品集中采购入围品规的基础上，开展量价挂钩的药品带量采购进一步降低药品价格，同时制定考核及奖励办法，按年度对医疗机构药品成本控制情况及带量采购的成效进行考核，依据考核结果对医疗机构实施奖励。六是建立监督管理新机制，明确各级政府应加强对药品集中采购工作的组织和监督管理，实现省市县三级联动的药品采购服务监管机制。七是建立采购平台新机制，落实专项资金用于加强省级药械集中采购平台规范化建设，实现与国家平台的互联互通，提高智能化水平。
（二）河北省：挂网采购，破解常用低价药品供应保障难题
一是明确低价药品采用对通过相应资质审查的生产企业直接挂网的方式，由医疗机构与生产企业自主议定价格，增强医疗机构在药品采购中的参与度。二是明确医疗机构低价药品进行网上交易和阳光采购，增强医疗机构药品采购的透明度。三是明确全省各级医疗机构药品采购同一平台统一联动，实现全省范围内药品采购上下联动、同药同价。四是明确生产企业为药品保障供应的第一责任人，由生产企业择优选择配送企业，保证配送企业经营利益，确保药品配送到位。五是实行动态调整机制，每季度对资质审查通过的生产企业进行增补。
五、推进卫生信息化建设
（一）辽宁省：“五个一工程”，推动人口健康信息化工作一体式发展
一是加强顶层设计，绘就一张蓝图，坚持规划先行，重视顶层设计，坚持统一规划、统一应用、统一接口、统一标准、统一目标的“五统一”原则，为信息化建设跨越发展奠定了坚实基础。二是实施一把手工程，强力推进，将人口健康信息化作为省市县卫生计生系统主要领导一把手工程，实行逐级约谈制、调度制、考核制、奖惩制，强力推进人口健康信息化建设。三是建立一支稳定队伍，归口推动，省及14个市均成立卫生信息中心，每个县区配备专（兼）职信息管理员，建成了一支具备管理、研发、应用能力的信息化管理团队。四是统一标准规范，奠定融合发展基础，在国家标准的基础上，辽宁省出台了3类146项省级标准，为信息互联互通工作奠定了基础。五是落实一套安全保障措施，强化信息安全，开展省、市平台及二、三级医院等级保护建设工作，建设省级异地灾备中心，并成立了辽宁省卫生CA认证中心，制定安全管理制度和应急预案。
（二）四川省成都市新津县：以信息化助推便民惠民工程
一是搭建一体化的信息网络平台，按照规划建立县级卫生数据中心和卫生专网，实现全县医疗卫生服务主要流程和处方、文书全部电子化，实现卫生行政部门对各医疗卫生机构基本医疗、公共卫生、资产财务、人事管理、健康教育等工作开展情况的全面动态监管。二是建立多功能的“健康一卡通”，以居民电子健康档案为基础，依托卫生信息化平台，整合医院、防保机构、社区、社保等信息资源，拓展医保卡功能，建立挂号、就诊、检查、免疫、保健和实时结算报销费用等多功能“健康一卡通”。三是建立三个中心，转变服务模式，建立远程集中诊断中心，依托县医院建立全县放射医学影像和心电集中诊断中心，实现医学检查的远程诊断；建立检验外包信息交换平台，大幅拓展乡镇卫生院临床检验范围；建立卫生数据监管中心，对药品使用、处方金额、抗生素使用、均次费用等平台数据进行实时动态监管；建立非紧急救助中心，整合网络系统、通信系统、120指挥调度系统，多渠道解决健康问题。
本文来源: 卫生厅
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