中航工业制造所高档数控机床高碑店装配基地“9·19”物体打击事故调查报告
17.11.2014 20:27
本文来源: 安全生产监督管理局
9月20日，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，高碑店市政府成立了由市政府党组成员张润兴为组长，市政府督查室主任梁丰、安监局局长赵玉峰为副组长，安监局、监察局、公安局、总工会、和平办事处等有关部门人员参加的中航工业制造所高档数控机床高碑店装配基地“9·19”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请检察院派员参加，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
中国航空工业集团公司北京航空制造工程研究所（以下简称中航工业制造所），主要从事先进工艺制造技术研究与装备研制；事证第110000002512号，组织机构代码：40000116-8；住所：北京市朝阳区八里桥北东军庄1号；经费来源：财政补助、事业、经营收入；开办资金：￥19529万元。
航空专用装备工程中心隶属于中航工业制造所，中心主任王雅君，主要从事数控机床及航空专用装备的生产制造。高档数控机床高碑店装配基地直属航空专用装备工程中心，供航空专用装备工程中心组装、调试数控机床使用，面积约1600平方米，于2014年6月开始进行数控机床装配作业。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过。
2014年9月19日8时许，中航工业制造所高档数控机床高碑店装配基地正在进行机床装配作业，现场作业人员刘震（代班长）、马紫阳、左健在数控设备横梁上进行穿管作业。在穿管过程中，一个管接头掉入横梁Z向电机的皮带与护板之间。8时49分，另外一个场地的作业人员（何海枫）来找刘震，请刘震去研究图纸。刘震离开横梁时对马紫阳和左健说：“你们先不用找掉落的管接头，千万不要动，等我回来一起穿完管，再找掉落的管接头。”刘震离开时，左健在横梁的左侧，马紫阳在横梁的右侧。刘震离开后，8时53分，左健为取出掉落的管接头，拧松了Z向电机的锁紧螺钉，导致机床滑枕下滑，滑枕上端左侧托链架（YZ向）与横梁上固定的托链架（Y向）挤压到了左健的颈部，造成重伤。同时，右侧拖链将马紫阳左侧肩部、手臂、大腿表皮划伤。
（二）事故救援情况。
事故发生后，刘震立即组织人员使用吊车吊起滑枕解救伤员。同时拨打了120急救电话。9时许，120救护车到达现场，迅速将左健送至高碑店市医院进行抢救。9时30分，左健经抢救无效死亡。
三、事故原因及性质
（一）直接原因。
左健安全意识淡薄，在组装机床时，为取出掉落的管接头，不听劝阻，冒险作业，擅自拧松Z向电机的锁紧螺钉，造成机床滑枕下滑，导致事故发生。
（二）间接原因。
1.中航工业制造所高档数控机床高碑店装配基地未落实职工持证上岗制度，左健无装配钳工资格证上岗作业。
2.中航工业制造所高档数控机床高碑店装配基地未严格落实班组安全检查隐患排查制度，车间未设置规章制度、操作规程和警示标识。
（三）事故性质。
这是一起管理人员不认真履行安全管理职责，职工安全意识淡薄，冒险作业而导致的生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免于追究责任人员。
1．左健，男，中航工业制造所高档数控机床高碑店装配基地职工。安全意识淡薄，无证上岗，不听劝阻，冒险作业，擅自拧松Z向电机的锁紧螺钉，致使机床滑枕下滑，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。
（二）建议中心内部处理人员。
2．刘震，男，中航工业制造所高档数控机床高碑店装配基地代班长。负责高碑店装配基地数控组装任务，未尽到安全监管责任，对事故发生负有主要责任。责成航空专用装备工程中心依据内部规定给予警告，调离原岗位，处理结果报高碑店市安全监管局备案。
（三）建议给予行政处罚人员。
3．王雅君，女，中航工业制造所航空专用装备工程中心主任。作为该中心安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，对中航工业制造所高档数控机床高碑店装配基地安全生产工作重视程度不够，对事故发生负有领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项之规定，建议由高碑店市安全监管局对其处2013年年收入30%的罚款，计人民币91835元的行政处罚。
（四）对事故责任单位的行政处罚建议。
4．中航工业制造所。未落实中航工业制造所高档数控机床高碑店装配基地班组安全检查隐患排查制度，其车间未设置规章制度、操作规程和警示标识；作业人员左健无装配钳工资格证上岗作业；对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1项之规定，建议由高碑店市安全监管局处11万元的罚款。
五、事故防范和整改措施建议
中航工业制造所要以此次事故为教训，举一反三，进一步强化安全生产主体责任，从以下几方面做好工作：
1.要严格要求中航工业制造所高档数控机床高碑店装配基地落实隐患排查治理制度，建立健全事故隐患排查治理机制，使隐患排查治理工作制度化和常态化。
2.要严格要求中航工业制造所高档数控机床高碑店装配基地落实安全生产各项规章制度，职工必须持证上岗，车间要立即设置规章制度、操作规程和警示标识。
中航工业制造所高档数控机床高碑店装配地
“9·19”物体打击事故调查组
2014年10月15日
本文来源: 安全生产监督管理局
17.11.2014 20:27
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