关注医改 ：为公立医院参与高端医疗指个路

　　特需医疗是很多公立医院的“心头肉”，要割掉并不容易。但是对公立医院提供特需服务的规模、数量进行压缩，甚至取消，是深化医改的要求。因此，如何平稳取消公立医院特需服务，促进高端医疗服务的发展，需要更多的理论与实践支撑。

　　纵观中国大陆，高端医疗的熠熠生辉之地非上海莫属。但是，随着上海辐射区域人群对医疗服务需求多样化特征的日渐明显，以及大量在沪外籍人士高端医疗服务需求的日益增长，上海市高端医疗服务发展面临着服务供给不足和服务主体错位的双重问题。

　　面对这一问题，本文专家们指出，整合公立医院资源发展高端医疗服务，是现阶段支撑高端医疗服务发展的必要手段，可以为公立医院改革创造外部环境，进一步解放医生的生产力。实施路径是，首先剥离公立医院内部的特需服务，同时建立公立医院在外部参与高端医疗服务的具体规则，并调整公立医院与医生之间的生产关系。在具体操作路径上，应实行公立医院资源差别化管理，公立医院参与高端医疗服务可以选择外包模式或整合模式，公立医院医生参与高端医疗服务可以选择合伙人模式或独立诊所模式。

　　一问：高端医疗发展遇到了哪些问题

　　高端医疗服务是指以具有个性化、高端化服务需求的境内外人士为服务对象，以社会营利性医疗机构为提供主体，提供优质的设施、环境、服务，应用先进的技术、设备、管理，满足个性化需求的非基本医疗服务。高端医疗服务属于现代服务业范畴，按市场机制定价，以商业保险和个人支付为主。

　　目前，上海高端医疗服务提供中，存在两方面的突出问题：

　　一是服务供给不足。随着上海国际化程度持续提高，国际赛事、国际活动越来越多，与其他国家和地区的经济社会往来日渐频繁，在沪长期工作、短期滞留的外籍人士日渐增多。数量众多的外籍人群、上海本地以及长三角地区乃至全国范围的高端人群，为上海的高端医疗服务提供了巨大的潜在市场。据2013年胡润财富报告统计，截至2013年底，全国除港澳台外的31个省、市、自治区中，千万富豪人数已达105万人，其中上海市有14.7万人。有研究表明，2009年上海的高端医疗服务市场规模可达106亿元，而公立医院特需服务和中外合资医疗机构提供的高端医疗服务收入不超过40亿元，上海现有的医疗服务资源已经满足不了高端人群的现实需求。

　　二是服务主体错位。公立医疗机构是由公共资源举办的医疗机构，定位于非营利性，主要提供基本医疗服务；高端医疗服务的提供主体应为社会办营利性医疗机构。但目前二、三级公立医院同时提供基本医疗和特需医疗服务，这既挤占了内部基本医疗资源，又挤占了外部社会办医的发展空间。同时，在现有政策下，公立医院所提供的特需服务并非是真正的“高端”，在服务设施、服务理念、服务水平等方面与高端医疗服务尚存在较大差距，与商业医疗保险的合作较少，不足以发展成为规模性的现代医疗服务产业。

　　二问：公立医院为什么要参与高端医疗

　　可以节约成本。上海公立医院资源丰富，品牌影响力大、社会认知度高，床位、设备、人力配置水平较高，从节约社会成本角度考虑，发展高端医疗服务没有必要重新再搞一套，而应该充分发挥公立医院现有资源的作用。更重要的是，公立医院集中了高端医疗服务不可或缺的人才资源。而受长期以来的传统观念和人事、社保等政策的影响，这些医学人才大多不愿意脱离事业单位职工身份。因此，现阶段仅依靠社会资源还不足以支撑高端医疗服务的发展，必须整合公立医院资源。

　　可为公立医院改革创造外部环境。首先，发展高端医疗服务能在医疗服务行业引入先进的管理和服务理念，产生标杆效应，引导公立医院不断优化管理、改善服务。其次，发展高端医疗服务能有效实现高端医疗服务机构与公立医院之间的错位竞争。再次，发展高端医疗服务能为公立医院在体制外环境里提供新的合作平台，为医务人员规范有序地开展多点执业、提升自身价值提供新的机会；公立医院与高端医疗服务机构合作获得的收益也可用于自身发展。

　　可解放生产力。高端医疗服务的市场定价机制可以在最大限度上体现医务人员的劳务价值。如能加以政策规范和引导，将能够调整公立医院和医生之间的生产关系，使其由“单位人”转变为“行业人”，从而在很大程度上解放医生的生产力。

　　现阶段，公立医院和医生参与高端医疗既有其必要性，更具有可行性。

　　一是从公立医院来看，将特需医疗服务（自主定价）从公立医院剥离，可规范公立医院收费，更好地体现公立医院的公益性；同时，在基本医疗服务范围内（政府定价）合理调整定价、实行分级定价，有助于理顺公立医院补偿机制。公立医院主动联手社会资本，共同为医生搭建一个新的平台（高端医疗机构），提升医生的劳动价值，可显著提高医生对公立医院的“忠诚度”。

　　二是从医务人员来看，既没有改变事业单位人员身份，又通过多点执业，提升了事业发展和个人价值，规避了“走穴”风险，并获得与劳动付出相符合的高回报，可谓“名利双收”。

　　三是从高端医疗机构来看，解决了最根本的服务要素即人才来源的问题，并通过人才队伍建设带动学科发展和整体医疗质量的提升，促进高端医疗机构的发展。

　　因此，整合公立医院资源发展高端医疗服务，具有较强的必要性和可行性，是现阶段发展高端医疗服务的明智选择。

　　三问：公立医院如何参与高端医疗

　　路径选择

　　一是公立医院内部剥离特需服务。基本医疗和特需医疗的界限，包括定价方式和医保支付。凡是政府定价、基本医保支付的项目就属于基本医疗范围；凡是自主定价、基本医保不支付的项目就属于特需医疗范围。按照这一标准，所谓剥离特需，就是取消公立医院目前的门诊诊查费、住院诊查费、床位费、护理费4项自主定价权，公立医院所有服务项目全部实行政府定价。

　　公立医院特需服务主要指公立医院在门诊诊查费、住院诊查费、床位费、护理费等4项费用实行自主定价的服务，因此剥离公立医院特需就是要取消4项自主定价项目，使公立医院无独立定价权，所有服务项目全部实行政府定价。

　　特需服务剥离之后，对公立医院资源实行差别化管理，可继续设立专家门诊、等级病房，并按照理顺医疗服务价格，优化比价关系的原则，由物价部门适当提高收费标准，实行分级定价，完善医院补偿机制。专家门诊、等级病房仍由政府定价，所以仍属于基本医疗服务范围。

　　二是建立公立医院在外部参与高端医疗服务的具体规则。公立医院按政府有关医疗资源规划，以人员、品牌、技术、管理输出等形式参与社会办高端医疗机构。现阶段主要是与上海国际医学园和新虹桥国际医学中心内的社会医疗机构开展合作。

　　公立医院在外部参与高端医疗服务的路径包括：

　　1.外包模式。这种运作模式的核心是“建、管、用”分离，即医疗机构的建设、管理、使用由不同主体完成，建设方主要负责基础设施建设，享有收益分配权；管理方负责对医疗机构运营实行全程管理，从运营收入或利润中获得管理收益；使用方负责为机构提供人力、技术服务等，享有收益分配权，建、管、用三方的收益分配方式及比例协商确定。

　　2.整合模式。这种模式是由政府主导，集中有意向的社会资本、公立医院共同参与高端医疗机构的开发建设，投资各方采取股份制形式参与建、管、用的全过程，协商确定收益分配比例。

　　三是调整医生的“生产关系”。医生保留公立医院事业单位员工身份，在完成公立医院规定工作任务前提下，允许在社会医疗机构多点执业。医生可同时具有事业单位职工、社会医疗机构“打工者”、“合伙人”等多重身份，为医生提供一条劳务资本化、收入阳光化的途径，从根本上调动医生的积极性。

　　医生参与高端医疗服务的主要路径：

　　1.合伙人模式。合伙人模式是以社会资本为主，公立医院的医生以资金或技术等无形资产入股，共同设立投资基金，投资基金下成立联合诊所，医生以合伙人身份在诊所执业，并取得相应收益。即医生在作为公立医院“打工者”的同时，增加了合伙制经营医疗机构的“老板”身份。

　　2.独立诊所模式。由具有一定影响力的知名医学专家以个人名义成立独立诊所。如目前在新虹桥医学园内，医生可租借场地开展医疗服务，检查、检验、物流配送等可共享园区资源，并向园区缴纳管理费。

　　政策建议

　　一是调整多点执业政策。规范引导医生多点执业，试行备案制（不需经第一执业点同意），由卫生监督部门审核备案，并反馈第一执业点。明确对多点执业医生的要求，如需具备副高以上职称、通过医师定期考核、医德档案无不良记录等。对于查实有未经备案“走穴”、收取红包回扣等行为的不予备案。明确第二执业点对第一执业点的利益补偿方式。

　　二是调整专家门诊和床位分类管理相关政策。在公立医院内部剥离特需后，提高专家门诊价格，允许公立医院在规定的价格上限以内实行分级定价。对住院床位实行分类管理，如将住院病房分A级、B级、C级分级定价，其中确保公立医院有60%～80%的病房为收费相对较低的B级和C级病房。医保对选择不同等级病房的对象，给予不同的报销政策。

　　三是培育第三方医生管理组织。医生要作为“行业人”参与高端医疗服务，必须处理好第一执业点、第二执业点、医生和医院等之间的关系。这就需要培育一个类似于艺人经纪公司的“第三方医生管理组织”。这个组织的作用主要是为医生办理执业变更、保险等事务性工作；解决执业过程中的医疗纠纷；代表医生进行薪资谈判等；处理第一、第二执业点、医生之间的利益关系，让医生专注于医疗本身。该组织还应致力于改善医生的执业状况，让医生的劳动价值最大化，个人品牌得到提升。