医改进行时﹒关注公立医院规模扩张：快速扩张拖了医改后腿

　　今年7月，记者在河北省一家三甲医院采访时发现，该院有核定床位3518张，但当天却住着4068位病人。楼道内所有能放得下床的地方，墙上都贴着加床1、加床2等标志，心内2科原本有46张床位，最多时加了36张。

　　“如果没有国家卫生计生委的通知，我们将扩到5000张床，不让我们扩，只能再加床。”对于国家卫生计生委紧急通知叫停公立医院新增床位，该院院长有些失落，“现有床位满足不了老百姓的需求，只要有资源、有患者、无贷款，为什么不让扩？”

　　■快速扩张难免牺牲医疗质量

　　“医院要是多一些床位就好了。”患者吴女士等了很长时间才住进一家大型三甲医院，还是在走廊里的加床。但是住院一段时间后，吴女士又觉得医院不该有这么多床，因为医生、护士明显不够，年轻的管床医生是外地来的进修医生，液体快输完时叫护士要叫好几次，科主任几天也见不着，好不容易露面了，患者家属想问句话还要在办公室外排队等着。

　　公开资料显示，这家医院的核定床位从2012年年初的5000张增加到2013年的7000张，这还不算加床。而医务人员增加的速度显然未能赶上床位增加的速度。2012年，该院在职职工约5200人，2013年为6700人，核定床位与人员的比例从11.04降低到10.96。据知情人士介绍，该院作为医学院校附属医院有独特优势，大量依靠在校学生在病房干活，还有很多地市、县级医院的进修医生，在一定程度上缓解了人力紧缺的状况，但对医疗质量势必造成影响。

　　“这几年医院扩张得厉害，医生队伍素质明显跟不上。”该院一位医生说，大量新来的年轻医生经验不足，而有经验的医生忙不过来，没时间培养年轻医生。

　　解放军总医院医院管理研究所开展的我国大型公立医院床位增长成因与适宜模式研究显示，尽管床位数不断增加，但医院每床人力资源配置呈现下降趋势，每床卫生技术人员从2003年的1.07人下降到2011年的1.0人，医师从0.42人下降到0.35人。

　　“医院规模扩张太快，难免会以牺牲质量为代价。”沈阳军区总医院院长孟威宏说，比如一个病区扩张到两个病区，就要招募新的医护人员，原有成熟的一套人马要拆成两套人马，其服务能力、质量可想而知。

　　安徽省卫生计生委主任于德志表示，大型公立医院快速扩张后能力跟不上，容易忽视医疗质量，“萝卜快了不洗泥”。一些三甲医院，都是住院医、进修医生在看病，医疗服务已经不再是三甲水平，甚至和县医院没有太大差异。

　　医院过快扩张导致发生医疗安全事故的例子时有发生。2008年9月，西安交通大学医学院附属第一医院新生儿科发生8名患儿因医院感染死亡事件。事后卫生部门在总结教训时提到，事件的发生看似偶然，实则必然，一些大型医院扩大发展规模，加快发展速度，在人员培训不足、技术力量不强、管理水平不高的情况下，新病房就投入使用，医院潜伏着各种医疗风险。

　　■利益驱动吞噬医保投入

　　“医院过快扩张带来的严重后果，是拉高医疗费用，就医成本越来越高，看病贵问题加剧。”于德志表示，以安徽省为例，2013年的数据显示，30%的新农合病人在县域外就医，使用了50%以上的新农合资金。同样的疾病，在乡镇卫生院、县级医院、省级医院的就医费用比是137。患者到大医院就医的吃住行等间接费用也高。

　　“如果一家医院无限制地扩张床位，会造成很多不需要住院的患者被住院。”一位大型医院的科室主任说，“一些病人会主动要求住院，但实际上他们只需在门诊开药，回家坚持服用就可以，我们一般不会收治入院。但如果一家医院床位特别多，不管病情轻重，来一个收一个，肯定会给国家和患者造成巨大的经济负担。且不说大检查、大处方，单说任何病人入院都必须接受的常规检查，就要花掉不少钱。”

　　一位曾考察过多家超大型公立医院的专家说，一家医院有七八千张床，不可能收的都是重症病人，优秀医学人才有限，真要全收疑难重症患者，也没有能力救治。为了把这些床位填满，肯定要收大量轻症甚至无需住院的病人。“事实也是如此。很多外地、农村患者慕名而来，这些知名医院不愁床位收不满，很容易自我膨胀。”

　　扩张虽然使医院的业务收入迅速增加，但运行成本也大幅增加。一家医院的负责人说，医院新建的28层综合病房楼，安装进口高速电梯20多部，手术室配备CT、核磁等设备，运行成本很高。扩张虽然得到了床位和人员编制，但是没有得到相应的投入，盖大楼、买设备、聘人员的钱都得靠医院自己挣。

　　上海市卫生发展研究中心常务副主任金春林表示，公立医院要扩张只能依靠贷款，负债建设现象十分普遍，势必要从病人身上赚钱，加剧看病贵。

　　一位医生说，这几年虽然他所在的医院的考核体系加重了高级别手术、平均住院日等技术质量指标，但是经济收入增长指标并没有取消，因为医院必须挣钱养活这么多人。“这几年国家对新农合、医保投入很大，但是很多钱都被医院过度医疗吸走了。”这位医生说。

　　对此，于德志也深有同感：“医保资金都流入了大型医院，这和我国目前的医疗保障水平是不相吻合的。”

　　■“虹吸”基层背离医改目标

　　北京大学中国卫生发展研究中心执行主任孟庆跃在分析《中国卫生统计年鉴》后发现，我国居民住院率从1980年的2.3%提高到2012年的13.2%，其中，1980年~2000年20年间住院率增加了2%，平均每10年增加1%；2000年~2010年10年间，住院率增加了5.8%。与此同时，基层（乡镇和社区卫生机构）提供的住院服务份额从1985年的41%下降到2009年的31%，到2012年下降为24%；基层门诊服务份额1985年到2009年增加了近10%，但是2009年~2012年却下降了3%。

　　“这些年基层医疗卫生机构的实际能力不是提升了，而是下降了。”孟庆跃认为，这与公立医院无序扩张不无关系。

　　“自2008年以来，各级医院尤其是大医院一直快速扩张，招收了大量的毕业生，导致县级医院招不来人。”中部地区一家县级医院负责人说，当地县级医院招本科生越来越难，本科生进县级医院，都是作为人才引进，这严重制约了基层卫生人才队伍和技术发展。

　　“不少医院院长说，将医院做大，可以服务更多的病人，解决老百姓看病难问题。这是从单个医院来看问题，没有抓住问题的本质和核心。”孟庆跃认为，问题的关键是大医院扩张对基层的损害太大，从长远看最终会形成一个高成本、负担重的医疗服务体系。

　　在孟庆跃看来，城市大医院扩张产生的虹吸效应加剧了当前医疗资源供需失衡的矛盾，致使医疗服务体系头重脚轻，“医改在强基层的同时，必须按住头”。