[健康报]“去编”之后，公立医院路怎么走

　　公立医院去编制化的步子，早在2003年陕西省宝鸡市启动实施市级公立医院人事分配制度改革时就已迈开。10多年过去，随着医改深化，公立医院去编制化的步子也越迈越大。安徽省马鞍山市对县级公立医院实行备案编制管理，北京市也将逐步收回公立医院编制。近日，广东省深圳市明确提出全面取消公立医院编制管理。但是，取消编制牵一发而动全身，一系列新问题必须面对。

　　“去编”是给医务人员松绑
　　诞生于计划体制、适用于行政机关管理的编制制度，俗称“吃皇粮”。但是编制到底是什么？记者采访了几位医务人员，他们均表示说不清楚，只是觉得它似乎附着了很多“特权”。
　　国家卫生计生委卫生发展研究中心卫生人力研究室主任张光鹏说，编制对政府管理而言，是各级财政部门拟定财政预算和核拨经费的主要依据，事业编制经费来源一般由国家事业费开支，只有在机构编制部门审核同意设置的机构和核批的编制范围内，财政部门才能列入政府预算范围并核拨经费，也就说钱随编走。而编外人员的经费则一般来源于公立医院各自的业务收入。
　　另一方面，事业编制人员其福利待遇、绩效工资往往优于编外人员，形成事实上的同工不同酬，编制外的人就成了“二等公民”。在事业单位岗位管理中，公立医院的岗位设置一般基于编制人数核定，这也造成各级岗位职数尤其高级岗位职数与实际人数不匹配。
　　随着社会快速发展和医改不断深入，我国公立医院的任务、财政渠道、所有制结构以及医学模式已发生重大变化，传统的编制管理已明显不适应新时期公立医院发展需求。受制于编制，很多医院很难引进和储备人才，只能大量使用临聘人员；同时又有不少人拿着高职称的工资，却干着一般辅助人员的活儿，凸现人浮于事的弊端。
　　一位医改专家认为，公立医院目前僵化的人事和薪酬制度，既是医生多点执业的绊脚石，也是医院管办分开的拦路虎，改革必然利大于弊。给医生身份松绑，有望实现优质医疗资源的自由流动。去编制化，实际是医改乃至相关各项制度改革累加的结果，顺理成章，也不得不走。正因为如此，一些走在改革前列的地区将其作为推动公立医院改革的一个发力点。
　　剔除编制上附着的利益
　　深圳市即将出台的《公立医院人事制度综合配套改革指导方案》，拟全面取消与人员编制挂钩的医院财政补助核算方式，实行“以事定费、以费养事、以事定岗和按岗聘用”的人力资源管理方式。这实际是近年来该市人事管理方式改革累加成果的具体体现。
　　2010年，深圳市启动公务员分类管理改革，新进公务员实施聘任制，聘任制公务员不像委任制公务员那样只进不出，而是随时有被辞退的可能。公务员的养老也采取基本养老保险加职业年金的方式，打破了旧有的“铁饭碗”。
　　在深圳市公立医院改革中，参照公务员改革的模式，医院工作人员将统一实行基本养老保险与职业年金相结合的养老保险制度。职业年金相当于补充养老保险，从保障待遇上，让新聘员工与原来体制下退休人员的退休金大体相当，甚至略微高出一部分。“新人新办法，老人老办法，以保证改革稳定持续进行。”深圳市卫生计生委秘书处（医改办）处长李创说。
　　事实上，养老并轨改革已经在全国推行，所有机关事业单位工作人员都已按照“新人新办法、老人老办法”的原则纳入其中，在公立医院取消编制的改革中，养老问题已经不再是医院自己的事。
　　过去，财政按编制“人头”数核定划拨经费，其弊端早已凸显。李创介绍，在试点改革中，深圳市将按人定补的财政投入方式转变为按事定补，根据医院的基本医疗服务数量、手术难度、病床周转率、转诊量、科研水平、满意度及行政岗位与医疗医护岗位比等指标核定补助经费，并根据考评结果进行动态调整。据了解，深圳市公立医院财政投入在医院收入中的占比为22%，远高于8%左右的全国平均水平，医院所有基本建设和大型设备都由政府采购。
　　为了避免医院盲目追求门诊量，通过做大做强争取财政补助，深圳市将财政补助实行分层分类，根据不同医疗机构的功能定位，设置不同补助标准，引导医疗服务结构调整。比如适当向儿童医院、精神病专科医院等效益比较低的医疗机构倾斜；对基层医院的财政补助主要投向疾病的初级诊疗方面；鼓励大医院提高专科诊治水平，疑难杂症补助比例系数会加大，而普通门诊的投入比例较低。
　　取消编制后，医院可以根据医疗服务需求和功能定位来安排工作岗位，在一定程度上解决业务需求和人员配置不匹配的问题。公立医院去编制化，用人自主权交给医院后，政府如何对其人力资源管理进行监督？李创说，这需要制定公立医院财政投入绩效考核办法，医务人员专业技术绩效考核体系和标准，以及过渡期的配套衔接政策等；同时，发挥医院职工代表大会的作用，医院岗位设置、薪酬分配方案，需要职工代表大会通过，大会是最终的决策组织。
　　改革压力不能都留给医院
　　“早在2010年7月，深圳市就开始探索公立医院去行政化、去编制化的人事制度改革。2012年，香港大学深圳医院作为改革样本，大胆打破事业单位人事编制制度，全部医生不再纳入编制管理，实行社会化用人方式，建立了自主设置岗位、自主招聘人员、自行分配薪酬的模式。”李创说，今年6月底，即将试运行的南方医科大学深圳医院，同样采取社会化用人方式运行。目前，深圳市新建医院全部采取这种模式，公立医院不再纳入编制管理。但改革没有全面铺开，先行者就要背负压力。
　　6月5日，南方医科大学深圳医院办公楼的电梯里挂着一块计时牌：“距离试营业还有25天。”该院筹建处处长廖四照告诉记者，对于新筹建的医院，最核心的问题就是人。廖四照说，取消编制，可以促进医生流动，倒逼医院管理者思考怎么留住人才。医务人员编制“松绑”之后，还要做好两个最根本的配套改革，一是要给医生执业的自由；二是要提升医务人员劳动技术的价值，实施诊疗服务市场定价。
　　对于即将纳入去编制化改革的医院而言，还有现实的顾虑。作为一个长期历史遗留问题，很多大型综合医院，临聘人员的数量很大，以暨南大学附属深圳市眼科医院为例，该院编制人数252人，实际在岗人数362人；据测算，在编人员与临聘人员平均年薪相差15%左右。
　　一位公立医院人事部门负责人介绍，全面取消编制的人事制度改革，仍会对医院带来一定的压力。财政对事业单位的补偿，有一块重要内容是住房补贴，“住房补贴与职称相关，在编人员有、临聘人员没有，初级职称的员工住房补贴一个月2800元、中级职称3600元、高级职称4600元，根据测算，我们医院为临聘人员补齐住房补贴，一年需要300多万元，这笔钱如果让医院自己来承担会很困难。”
　　这位负责人坦言，临聘人员退休后的职业年金保障也希望能有政府配套：“如果要补交三四十年的社保，那是一笔大数目，这个我们根本背负不起。所以就需要政府下决心，还是配套措施要跟上。例如，标准应该就高不就低，让医护人员享受到改革的红利。”
　　深圳市眼科医院人事科科长柯山说，医院按照初级职称人员职业年金500元~1000元的标准缴纳，一年下来也是几百万元。“这仅仅是对我们医院而言，很多大综合公立医院在编人员和临聘人员的比例是1∶1。这笔钱交给医院承担的话压力很大。”
　　人才引进是深圳去编制化之后公立医院面临的共同问题。柯山说，深圳是副省级城市，没有资格建立部级的院校，目前还没有高等医学院校，也就是说，深圳本土很难“造血”，一直靠“输血”，人事部门要着重考虑。一旦全面取消公立医院编制，深圳可能会成为改革的孤岛，以输血为主引进高层次人才的方式可能会受到冲击。深圳市也考虑到了人才引进的难题，2014年，深圳市政府实施和引进以培育名医（名科）、名医院、名诊所为重点的“医疗卫生三名工程”。包括给予相关高级人才科研经费、配租房等。此外，去年还下发《市属公立医院实用型临床医学人才引进计划》，对深圳市市属公立医院引进人才提供平台。
　　最难办的是“中人”
　　廖四照说，人才招聘过程中很多人关注养老并轨问题，很多医学人才来自传统事业单位，没有交过任何养老保险，如果到南医大深圳医院应聘，必然面临养老问题。
　　在养老方面，临聘人员进入的是社会轨道，而在编人员是事业单位轨道，从现行标准来看，社会养老保险比同年资事业单位工作的编制人员退休金低。“并轨之前同资历的在编人员退休金是每月8000元，而社会养老金每月只有3000元。”廖四照说，“如果来到新医院后视同缴纳，标准非常低。而且各地养老保险标准不统一，按照何地的标准缴费等问题，处理不好就会带来很多问题。”
　　廖四照认为，老人老办法，新人新办法，最难办的是“中人”。也就是2014年10月1日之前参加工作，10月1日之后退休的这部分人，根据相关规定，改革前算作“视同缴费”。但是缴纳的金额往往比较低，如果跳出体制就“亏本”了。他建议，新招聘的“中人”养老应该按照在编人员一样并轨，而这必须要有国家政策，地方才能跟进。“现在聘用的人还没有买职业年金。职业年金怎么购买国家还没出台详细的方案，正在做测算。我曾经考察过天津泰心医院，该院职工的养老保险远远低于体制内的养老金，差额部分是由天津市政府补齐。”廖四照说。
　　记者在采访中了解到，很多体制内医务人员对于去编制化的担忧，本质上是对养老并轨改革的“不托底”。
　　“养老的问题始终是人们心里纠结的点。我个人认为，如果提高薪酬，未来养老的问题不是太大。打个比方，很多体制内拿20万元年薪的员工跳槽到企业，拿的企业年薪是100万元，在企业工作10年，相当于体制内干50年，还可以把赚来的钱用于投资。”廖四照说。
　　2015年1月14日，国务院印发《关于机关事业单位工作人员养老保险制度改革的决定》对解放医生的意义重大。一位医改专家提出，医生之所以留恋编制，很大程度上在于事业编制的退休金较高，养老更有保障；而随着事业单位养老金制度改革的推进，去编制化的障碍将大大减小。
　　链接
　　多地探路去编制化
　　北京　只减不增逐步收回
　　近日，北京市出台了《关于创新事业单位管理加快分类推进事业单位改革的意见》，其中今年内高校、医院将试点取消编制管理，颇受关注。
　　该市的具体做法是，将对高校、公立医院现有编内人员实行实名统计，随自然减员逐步收回编制。对于涉及与编制管理相关的财政经费、养老保险、户籍管理、出国交流、住房补贴等问题，意见并未明确规定，提出相关部门应准确把握事业单位改革总体要求，依据有关规定加强管理。目前，北京高校、公立医院按照公益类事业单位管理。
　　近年来，北京在公立医院改革中，也出现了对编制管理予以弱化的提法。北京市原医改办主任韩晓芳指出，提出创新编制管理制度，就是要把编制背后的利益和待遇剥离，财政不再按编制补贴。在逐步剥离公立医院编制对人才的束缚后，将鼓励医生走出医院，多点执业或者自由执业。
　　宝鸡　盘活资源用人自主
　　从2003年开始，陕西省宝鸡市着眼破解人才“引进难、留不住、待遇低”等问题，开始启动实施市级公立医院人事分配制度改革，放开人事权和分配权，搞活绩效考核。
　　宝鸡市提出，市级公立医院拥有充分的用人自主权，医院可根据业务发展需要，在编制外自主聘用专业技术人员，新增人员一律实行聘用制，与在职在编人员享有同等工资福利等待遇，并纳入市级事业单位养老、医疗保险等保障系统。
　　截至2014年11月，宝鸡市直7家公立医院实际在岗5196人，其中聘用制人员达到3605人。医院将人员实际工资与档案工资分离，实行岗位加绩效工资制度。同时打破人员身份界限，对医院中层干部实行公开竞聘、择优聘用。坚持专业技术职称评聘分离、公平竞争，淡化论资排辈，建立了能者上、庸者让的用人机制。
　　马鞍山　动态调整备案管理
　　日前，安徽省马鞍山市发布的《关于县级公立医院综合改革试点的意见》提出，鼓励有条件的地方在制定和完善编制标准的基础上，探索实行县级医院编制备案制，建立动态调整机制。
　　《意见》要求，县级医院按国家确定的通用岗位类别、等级和结构比例，在编制规模或备案编制内按照有关规定自主确定岗位。逐步变身份管理为岗位管理，医院对全部人员实行统一管理制度。同时，落实县级医院用人自主权，全面推行聘用制度，坚持竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，建立能进能出、能上能下的用人机制；新进人员实行公开招聘，择优聘用。