余庆医改：政府出手拿下关键战役

　　面对优质医疗卫生资源不足、人才短缺、医院负债沉重的现实，地处黔中山区的贵州省遵义市余庆县，用小财政托起大民生，让县域医改走上快车道。

　　 ■县医院的柳暗花明

　　回想起8年来医院发展路上的磕磕绊绊，余庆县人民医院院长王天培记忆犹新。2009年，该院业务收入仅3000万元，其中药占比高达42%，耗材占比达20%，二者占去了医院总收入的大半。38%的医务性收入要承担基础设施建设、大型设备购置、医院日常运转等费用支出，全院职工年均收入不足3万元。

　　2010年，遵义市被确定为全国第一批公立医院改革试点城市。王天培说，该县在全省率先实现对县级医院的全额工资、历史债务、6项投入的兜底，特别是落实医院基础设施建设、大型设备购置、重点学科建设和破除以药补医形成的政策性亏损等6项投入，让医院得以轻装上阵。自2012年以来，县财政对该院各项投入达3.2亿元。如今，医院药占比已降到18.45%，医务性收入升到67%，医务人员平均年收入增加到9万多元。与此同时，医院住院均次费用从2012年的3734元降低到3587.54元，连年呈现负增长。

　　 ■“穷财政”不能穷民生

　　余庆县是财政弱县，但近年来，财政支出坚持的一个原则是，把医疗卫生和教育摆在同等重要的位置上。2012年，该县明确县乡两级在人员工资、历史债务、发展投入3个方面全部由县财政兜底买单。为此，财政累计投入人员工资2个亿、化解历史债务7000余万元、发展投入9.04亿元，政府年卫生投入占财政支出比重从11.17%提升到16.53%，打破了医院“自己找饭吃”的窘境，让医务人员真正成为“公家人”。

　　余庆县龙溪中心卫生院院长田维胜说，改革前，财政对卫生院人员工资实行差额补助，卫生院发展全靠自己。改革后，政府投入像一股强大的推力，让医院跑出了加速度。尤其是2016年，县财政对龙溪中心卫生院的人员经费和运行发展就投入1280万元。此外，该卫生院于2013年、2014年分别建成使用的两栋大楼共花费1400万元，也都是县财政埋单。

　　让余庆县卫生计生局局长李黔疆印象更深的是财政同样舍得给“人”花钱。新一轮医改启动以来，余庆县重新核定卫生计生人员编制2124名，比改革前增加1.2倍；实施人才津贴，对到县级医院工作的医学类高级职称人员、博士每月补助1000元，硕士每月补助800元；对到乡镇工作的医学类高级职称人员、硕士和取得全科医师资格的本科生每月补助1500元；对村医增加每月500元的定额补助，并按照县财政承担19%、个人缴纳8%的标准为村医解决了养老保险。

　　调研余庆医改的国务院发展研究中心宏观经济研究部副研究员江宇认为，余庆医改通过回答“医院的钱从哪里来”和“医生的钱从哪里来”这两个要害问题，让院长不再整天想着如何提高医院收入，而是把精力全部放在医院发展上，降低了医务人员对收入的不确定性，进而通过绩效考核规范医生行为。“和许多地方先打外围战，最后再啃硬骨头的改革思路不同，余庆医改遵循了先难后易的顺序，在政府出手拿下关键战役后，其他问题也就迎刃而解了。”

　　 ■县乡村齐头并进

　　同样是在余庆调研医改，中国社会科学院社会学所副研究员房莉杰另有一番观察。她认为，对经济发展落后、交通不便地区的患者而言，看病贵、看病难、看病远的问题更加突出，这让推进基层首诊、分级诊疗变得更有意义，也让余庆模式有了在更大范围内推广的样本价值。据了解，2016年，不仅余庆县外出就诊率降至9.78%，实现了90%患者不出县的目标，而且从居民对基层服务的利用情况来看，镇村两级门诊服务量占比达到75.85%，这一比例远高于全国普遍水平。

　　据悉，该县组建了6个县域医联体，由县级医院派驻专家长期到乡镇卫生院坐诊，并规定县级医务人员晋升职称须到乡镇服务半年以上，乡镇医务人员晋升职称须到村卫生室服务3个月以上。同时，该县拉齐了县乡村三级机构的慢病药品种类，并以老年人、慢病患者等重点人群为对象，按照“1名乡镇全科医生+1名公共卫生医生+1名乡村医生”的“三个一”模式组建签约服务团队，力求将慢病管理沉到基层。

　　强基层，关键之一是乡镇卫生院能够留住人才。记者了解到，在余庆县，卫生院人员待遇和县级医院的差距正在逐步缩小。根据余庆县政策，在足额保障医务人员绩效工资的同时，允许乡镇卫生院将医疗服务收入收支结余的50%用于发放奖金。田维胜说，2016年，龙溪中心卫生院收支结余为589万元，人员平均收入为7.8万元，重点科室科主任年薪高达14万元，大约超过了县级医院80%人员的收入。“6年来，卫生院没有流失过一个骨干。”

　　在更基层的村级网底，为保障村医待遇，余庆县从2011年以来累计投入4800余万元，在村级实现公共卫生和基本药物财政匹配经费、计生技术服务经费、每月定补资金和养老保险财政投入“四个到位”，将48%的基本公共卫生资金、5.5元/人次的一般诊疗费、417元/月/人财政基药补助全部纳入村医绩效考核。田坝村卫生室负责人彭天阳说，2014年～2016年，他的年收入分别为4.2万元、5.6万元、6.4万元，今年政府又给村医购买了养老保险，解决了自己的后顾之忧。2016年，在户籍人口为3463人的田坝村，村卫生室门诊人数已达近4500人次。

　　余庆县基层能力的提高，还得益于贵州强力推动远程医疗全覆盖。贵州省医改办专职副主任张曙华介绍，2016年，该省投入资金7600余万元，实现了全省199家县级以上公立医院远程医疗全覆盖。今年，该省将把远程医疗系统覆盖到所有乡镇卫生院，目前已落实专项资金15亿元。