上海六院：瞄准控糖三大关键

　　我国糖友已逾9240万人，其中六成有并发症，面临失明、肾衰、中风、心梗、截肢等严重风险。如何帮助他们减少病痛、重获健康？上海市第六人民医院于2007年开始探索，逐渐摸索出“并发症筛查率、血糖控制达标率、居民对糖尿病知识知晓率”三大防控关键，进而有针对性地为社区卫生服务中心输送适宜筛查技术，培养专病医护，加强患者宣教，充分发挥三甲医院的技术优势和社区卫生服务中心的亲民便利，8年来收效显著。

　　■关口前移：社区筛查并发症

　　在上海市普陀区桃浦镇卫生服务中心糖尿病健康小屋里，周晓燕医师和薛慧娟护士每天都要为糖友诊断开药、筛查并发症、开展健康教育等，7年来，她们已帮助1000多位糖友抗糖。

　　家住普陀区武威路62岁的王根娣是周晓燕的忠实粉丝，她对记者细数了自己的抗糖史：“以前，我这不敢吃那不敢碰，可空腹血糖一直在9.0左右，因为没什么症状，懒得去大医院。”2009年年底，她发现了家附近的这间健康小屋。“周医生给我做了并发症筛查，发现我患糖尿病肾病的风险很高，马上把我转到上海六院，做了血液、尿液、肌肉神经等全面检查。六院医生告诉我，多亏发现得早，控制还来得及。他们帮我制订了治疗方案，营养医师搭配好降糖餐单，周医师则负责我的日常管理。半年后，我的空腹血糖降到了7.1，4年多来一直很稳定。”

　　周晓燕说，过去，糖尿病并发症筛查主要在二级、三级医院，社区几乎不开展，当患者并发症症状明显时，往往已经错过最佳诊疗时机。“对于并发症筛查，社区不是不想做，而是不会做。”

　　为解决周晓燕等很多社区医生的困扰，上海六院组织专家，遴选出免散瞳眼底拍照检测糖尿病视网膜病变、尿微量白蛋白或尿肌酐检测糖尿病肾病等适合在社区开展的筛查技术，并开展专门培训。周晓燕说：“现在，我们终于可以帮居民及早发现问题，排查更多病变风险了。”

　　上海六院糖尿病项目运营主管孙庆毅告诉记者，截至2014年年底，该院开展的糖尿病并发症筛查适宜技术已经推广到普陀、嘉定、长宁等6个区的11家社区卫生服务中心，检测糖尿病视网膜病变27619人次、周围神经病变27198人次、糖尿病肾病28430人次，使糖尿病并发症筛查率由13.3%提升到49.5%。

　　■适宜培训：提高专病诊治技能

　　周晓燕的另一个收获是提高了专病诊疗水平。上海六院针对参与该院糖尿病管理项目的社区卫生服务中心医务人员，特别开设了内分泌学科3个月进修班。周晓燕和其他90多位社区同仁一起，系统地学习了糖尿病的处置技能。

　　针对全国各地对糖尿病管理感兴趣的医务人员，上海六院从2007年开始，每年举办6期国家级学习班。截至目前，已有近百名医务人员系统学习了糖尿病的规范管理、防治指南、转诊指征、操作流程等，提高了专病诊治技能。孙庆毅介绍，目前，全国已有其他18家三甲医院依据上海六院的模式，建立起社区糖尿病专病技能实训基地，培训县级及以下医院内科医生过百人。

　　统计数据显示，我国社区卫生服务中心的血糖控制达标率一般在10%左右，与大医院的50%差距巨大。要提升社区的血糖控制达标率，孙庆毅认为，提高患者防控认识尤为重要。为此，上海六院在曹杨等7个社区卫生服务中心建立起糖尿病健康小屋，目前已经开展近10万人次的健康教育，社区患者对糖尿病的知晓率从管理前的41.5%提高到78%。

　　王根娣的街坊、67岁的沈金宝也是十几年的糖友。她指着健康小屋墙上的电视屏幕说：“这里每天反复播放糖尿病防控知识。健康小屋还不定期组织活动，让糖友分享抗糖心得，相互监督，开展烹调竞赛等。”

　　■优先转诊：让患者既便利又安心

　　据记者了解，为实现慢性病下社区的目标，2007年，上海申康医院发展中心推出医院—社区糖尿病一体化管理模式项目，当时的上海市普陀区卫生局和上海六院联合申请到这一项目。按照项目规定，上海申康医院发展中心和普陀区卫生局按照11的比例投入项目经费，由以糖尿病治疗见长的上海六院，陆续联合普陀区曹杨、真如、桃浦3个社区卫生服务中心开展项目实践。

　　上海市第六人民医院院长贾伟平介绍，仅在曹杨社区试行的一年中，就纳入管理了1000多位糖尿病患者，血糖达标率从8.9%提高到31.7%，糖尿病知晓率从60%提高到90%。

　　随着这一管理模式的不断成熟，上海市嘉定区安亭镇等4家社区卫生服务中心主动申请加入。目前，上海六院和这7家社区卫生服务中心已经建立了项目之外的长期糖尿病管理合作关系。对于这7家社区收治的疑难病例，上海六院开辟绿色通道、优先转入，并建立了多学科糖尿病联合诊治平台，待患者病情平稳后，再转回到所在社区继续接受日常管理。据统计，该院目前已接收转诊病人520余人次。

　　上海六院还与7家社区卫生服务中心建立起标准化的档案管理及信息共享平台，患者信息可以随时调取上传，六院医生可即时查看，指导社区医生管理患者。

　　据贾伟平介绍，从2009年7月开始，六院在曹杨、真如镇、桃浦镇、泥城4个社区的34937名高危人群中，筛查出7932名糖尿病患者进行全面管理，并对其中的3342人进行了1年～3年随访。数据显示，这部分患者的血糖良好达标率，即糖化血红蛋白小于6.5%的患者由13.3%上升到31.8%，与全国专科医院良好达标率25%相比，提高了6.8%。