再品三明医改（上）：给公立医院发展套上笼头
三明医改是一场逼出来的改革。改革前，该市公立医院逐利劲头很猛，医药总费用年均增长20%左右，远远高出GDP的增速。群众看病越来越贵，医保基金入不敷出。2011年，三明市城镇职工医保实际超支2亿多元，占当年市级财政收入的14.42%，财政无力兜底，基金欠付全市22家公立医院医药费1748.64万元。
作为三明医改的操盘手，三明市委常委、医改领导小组组长詹积富认为，如果不能为公立医院逐利的冲动踩刹车，无论财政怎样加大投入，最终也会被逐利的黑洞吞噬。但单纯寄希望于药品集中招采、零差率销售，确实难以“毕其役于一功”。
国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员应亚珍认为，从挤压药品流通领域的水分入手，精心设计并打出一套环环相扣的组合拳，解决深层次问题，是三明医改最值得称道之处。不仅打掉了药价虚高，扫除了既得利益驱动形成的改革障碍，更为规范医生处方行为、减少“药害”、调整医疗服务价格、重构医院补偿机制和医务人员收入分配机制做好了铺垫。
牵住牛鼻子 给院长戴上“紧箍咒”
三明成立了市政府直属的医疗保障基金管理中心，暂由财政部门代管，作为经办机构统管“三保”业务。2014年6月1日起，医保中心开始负责全市所有定点医疗机构的药品采购和费用结算，医院只管“点菜”，不管“买单”，从而把医疗机构与药品、耗材供应商之间的资金往来彻底切断。
药品集中招采、零差率销售只是阻断逐利的第一步。让院长成为公立医院回归公益性的掌舵人，成为政府监管医院最合适的代理人，是三明医改组合拳中的重要一招。三明将院长任免权放在市医改领导小组，院长工资不再由医院发放，而是全部从同级财政部门的口袋里掏。
已经做了13年院长的将乐县人民医院院长廖冬平，在三明市公立医院院长中资历最老，他对改革前后院长角色的转换体会很深。廖冬平告诉记者，前10年，自己的主要压力是经济收益；变身成为“为公”的院长后，自己不再整天想着如何提高医院收入，而是把精力全部放在了监管医院上。
三明公立医院院长年薪制考核办法包括6大类40项指标，涉及服务评价、办院方向、“平安医院”建设、内部管理、持续发展和遵纪守法6个大方面。其中，和“办院方向”相关的指标共有17项，占总分的53%，囊括与费用控制、合理用药、合理检查等相关的考核指标，实现了政府对医院收入总量和结构的有力把控。采访中，不少院长都说，这一整套精心设计的考核办法，让院长不得不对医改目标、方向、政策、措施细心研究，最后都成了医改专家。
尤溪县医院院长杨孝灯说，医院总收入增长率是院长考核办法2014年新增的一项指标，将增长率控制在8%以内的院长可以拿到该项满分；一旦超过15%，则取消院长当年绩效年薪，只发放档案工资。2014年上半年结束后，杨孝灯发现医院的收入增长率竟达到了21%，下半年他紧急采取各种控费措施，成功把全年增长率拉回到5.8%。
35万元、30万元、25万元、20万元，这是三明市财政部门依照三甲、三乙、二甲、二乙的医院等级为院长设定的4档年薪基数。得到“70分”视为及格，即可拿到基数年薪，得分越多年薪越高，连续两年不及格的院长将被解聘。2014年，杨孝灯在考核中得到75.77分，拿到26.44万元的年薪，在三明17家县级医院中是最高的。同期，三明市22家公立医院院长平均年薪为25.55万元，比改革前的2011年增长了148%。
一竿插到底 “买断”医生的处方权
要为公立医院逐利行为踩刹车，还必须管住医生开处方的笔，让医生心甘情愿地告别大处方、滥检查。（下转第3版）（上接第1版）
与院长年薪制有所不同，三明市为医生、技师、临床药师设定了年薪上限，初级职称10万元、中级职称15万元、副高职称20万元、正高职称25万元。但每个人最终能拿到多少钱，取决于单位可用于分配的“蛋糕”大小。所以，想够到年薪上限不能单凭一己之力，还要靠全院职工齐心协力把“蛋糕”做大。
根据规定，医院核定工资“蛋糕”的大小，取决于当年医务性收入和院长考核分值。其中，医务性收入是指纯粹体现医护人员劳务量的医疗收入，不含药品、耗材、检查、化验收入，消解了医护人员开大处方、多做检查的动力。
“将院长考核分值作为决定‘蛋糕’大小的另一个关键指标，就是使医务人员和院长成为齐心合力控费的利益共同体。”杨孝灯说，“我要做的就是把政府考核我的那些指标一一分解下去，让它们成为所有员工的努力方向。换句话说，就是要用年薪制‘买断’医务人员的处方权。”
至此，三明市政府部门、院长、医务人员拧成了一股绳。
一堵+一疏 “腾笼换鸟”捋好改革顺序
对药品流通领域和过度医疗行为砍下“两刀”后，不仅给老百姓省了钱，更给医保省了钱，从而为医疗服务价格调整腾挪了空间。詹积富说，“两刀”过后，三明市把挤出水分的80%左右用于调整服务价格，其余部分则让利给患者和医保基金。
医疗服务价格过低是困扰整个行业的老问题，也是破除以药补医机制绕不开的一环。国家卫生计生委体改司相关负责人认为，不失时机地抓住了医疗服务价格调整的窗口期，是三明市医改的又一高明之处。
这位负责人表示，取消药品加成、挤出药品耗材价格水分、规范医疗行为等多项举措的陆续推进，意味着医疗服务价格调整的时机已经到来。对于通过上述措施节省下来的医疗费用，三明既没有直接反馈给医院，也没有通过政府投入或医保扩面的形式转移给医院，而是通过提高手术费、护理费、挂号费等劳务价格，让医院通过提供技术服务获得补偿，进而改变医院的收入结构，实现“腾笼换鸟”式的运行机制转变。
据詹积富介绍，改革前的2011年，三明市22家医院毛收入为16.9亿元，而医务性收入连同药品加成收入只有6.7亿元。到2014年，22家医院毛收入为22.3亿元，比改革前只增长了5.4亿元，但医务性收入却达到14.0亿元，净增加7.3亿元。通过改革，该市医疗机构医务性收入占比从39%提高到63%。医院的实际利润增加了，更重要的是这种增加不再以抬高就医费用为代价。
有医务性收入作保障，医务人员的阳光收入得以大幅提高。杨孝灯说，2014年，该院实发工资总额4150万元，医务人员平均收入7.37万元，较2011年分别增长102.44%和66.37%；医生平均收入11.52万元，最高年薪21.24万元。杜绝灰色收入、为合法收入敞开大门，通过“一堵一疏”扭转了激励机制，医改同盟军在不断扩大。