唐山市曹妃甸工业区侨丰钢渣服务有限公司“2·14”机械伤害事故调查报告
05.06.2014 16:50
本文来源: 安全生产监督管理局
事故发生后，唐山市安监局、曹妃甸区委区政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经曹妃甸区人民政府同意，2月18日，成立了由工业区安监局、工业区监察局、工业区工会、工业区社会事业部等有关单位人员参加的“唐山市曹妃甸工业区侨丰钢渣服务有限公司‘2·14’机械伤害事故调查组”（以下简称：事故调查组），对事故展开全面调查。
事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术鉴定、查阅资料、调查取证、询问有关人员，查清了事故发生经过，查明了事故原因，认定了事故性质,提出了对责任单位和责任人员的处理建议，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位概况及合同签订情况
（一）唐山市曹妃甸工业区侨丰钢渣服务有限公司。
唐山市曹妃甸工业区侨丰钢渣服务有限公司成立于2009年7月27日，企业类型为有限责任公司，法人代表张进科，注册资金叁佰万元，工商注册号：130298000002462，公司位于首钢京唐钢铁联合有限责任公司院内，实际负责人张风仪。该公司主要承接首钢京唐钢铁联合有限责任公司炼钢部钢渣车间的钢渣加工。公司现有职工120人，安全管理人员1人。
（二）首钢京唐钢铁联合有限责任公司。
首钢京唐钢铁联合有限责任公司成立于2005年10月9日,企业类型为其他有限责任公司，法人代表王青海，注册资金贰佰陆拾玖亿玖仟叁佰陆拾万元，工商注册号：130200000026210，公司位于曹妃甸工业区。该公司下设炼铁、炼钢、热轧、冷轧作业部等16个部门，38个分厂，131个作业区，公司现有职工11000人，公司设有安全管理部，专职安全管理人员68人，兼职安全管理人员27人。
（三）合同签订情况。
2013年4月11日，唐山市曹妃甸工业区侨丰钢渣服务有限公司与首钢京唐钢铁联合有限责任公司签订《首钢京唐钢铁联合有限责任公司钢渣项目生产承包外协合同》，唐山市曹妃甸工业区侨丰钢渣服务有限公司负责对所有首钢京唐钢铁联合有限责任公司来渣加工处理和钢渣间的设备操作。双方签订了《外协项目安全协议书》，就双方在施工作业、设备维修方面有关安全生产管理的职责、权利和义务等内容做了明确规定。
二、事故发生经过与救援过程
（一）事故发生经过。
2014年2月13日19时30分，唐山市曹妃甸工业区侨丰钢渣服务有限公司清扫班班长张增元带领本班工人李晓峰（2月13日刚调入该班组）、刘加厂、孙庆萍接班。接班后班长张增元组织召开班前会安排布置当班工作，强调当班安全注意事项，同时张增元明确当班的工作任务是负责首钢京唐钢铁联合有限责任公司炼钢部钢渣车间脱碳线棒磨机皮带钢渣清理工作。张增元安排李晓峰负责2#大倾角皮带机钢渣清理工作，刘加厂负责3#大倾角皮带机钢渣清理工作，孙庆萍6#皮带机钢渣清理工作。14日1时37分左右，李晓峰负责的2#大倾角皮带跑偏导致底辊脱轨，班长张增元通知中控室，要求对2#大倾角皮带和棒磨机进行停机处理。1时42分左右故障处理完毕，张增元通知中控室运行2#大倾角皮带机。随后张增元组织刘加厂、孙庆萍帮助李晓峰清理2#大倾角皮带处地面上的积料（用铁锹将地面上的积料铲入皮带上）。1时46分左右，在清理完大部分积料后张增元、刘加厂、孙庆萍返回休息室，李晓峰继续清理。1时48分左右，李晓峰在清理2#大倾角皮带处地面的积料时，不慎被皮带卷入。
（二）事故救援过程。
1时50分左右，刘加厂从休息室返回2#大倾角皮带机时，发现李晓峰腿部夹在皮带和皮带架之间，身体下垂。刘加厂立即通知班长张增元，张增元赶到现场后拉动皮带紧急制动关停了2#大倾角皮带机，并用对讲机通知了调度长张志杰。张志杰赶到现场后，立即组织人员进行抢救，并向公司负责人张风仪报告了情况。2时15分左右，李晓峰被救出，并送往曹妃甸区附属医院救治。经抢救无效，李晓峰于当日3时34分死亡。
（三）事故迟报经过。
事故发生后，因侨丰公司忙于对遇难者的抢救，直到当日12时左右，该公司负责人张风仪向曹妃甸工业区中港派出所报案，张风仪误认为向当地公安机关报案，就是向当地政府报告了事故情况，故未向安全生产监督管理部门报告情况。18日15时30分左右，首钢京唐钢铁联合有限责任公司安全管理部副部长王俊杰得知唐山市曹妃甸工业区侨丰钢渣服务有限公司发生了一起死亡事故，在了解事故情况后，于18日16时30分左右，向唐山市曹妃甸区安全生产监督管理局报告了事故情况，造成该起事故延迟上报。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
李晓峰靠近正运转的2#大倾角皮带清料时，不慎被皮带卷入，导致死亡。
（二）间接原因。
1.主体责任不落实。唐山市曹妃甸工业区侨丰钢渣服务有限公司未制定有关皮带清洁的详细操作规程，致使员工作业无章可循。
2.培训教育不到位。唐山市曹妃甸工业区侨丰钢渣服务有限公司在清洁工转岗后未严格按照《生产经营单位安全培训规定》对转岗职工进行三级教育，致使员工安全意识较差，对危险因素辨识不清，对事故防范能力较低。
3.安全设施不完善。2#大倾角皮带周围危险设施设备和危险部位无安全警示标志。
4.安全监管不到位。首钢京唐钢铁联合有限责任公司未认真履行安全监管职责，对唐山市曹妃甸工业区侨丰钢渣服务有限公司未认真开展三级安全教育培训缺乏有效监管。
（三）事故性质。
这是一起因作业人员安全意识淡薄，企业安全管理和教育培训不到位而引发的一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免于追究责任人员。
1.李晓峰，男，唐山市曹妃甸工业区侨丰钢渣服务有限公司2#皮带机清洁工，负责2#皮带大倾角清理。安全意识淡薄，靠近正在运转的2#大倾角皮带清理，不慎被皮带卷入，导致死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。
（二）建议公司内部处理人员。
2.张增元，男，唐山市曹妃甸工业区侨丰钢渣服务有限公司清扫班班长，负责本班全面工作。安全管理不到位，对转岗后未进行过“三级教育”的员工李晓峰直接安排工作，对此次事故负有直接管理责任。建议唐山市曹妃甸工业区侨丰钢渣服务有限公司按照其内部规定给予处理。
3.李立山，男，唐山市曹妃甸工业区侨丰钢渣服务有限公司兼职安全员，负责安全培训和安全检查工作。安全培训、安全检查工作不到位，对事故负有重要责任。建议唐山市曹妃甸工业区侨丰钢渣服务有限公司按照其内部规定给予处理。
4.张志杰，唐山市曹妃甸工业区侨丰钢渣服务有限公司调度长，负责生产调度和安全管理工作。督导检查不到位，对此起事故的发生负有重要监管责任，建议唐山市曹妃甸工业区侨丰钢渣服务有限公司按照其内部规定给予处理。
5. 孙国有，男，首钢京唐钢铁联合有限责任公司炼钢部钢渣区安全事务员，负责钢渣区安全生产监督检查工作。安全监督检查不到位，对此起事故的发生负有安全监管责任，建议首钢京唐钢铁联合有限责任公司按照其内部规定给予处理。
6. 张庆国，男，首钢京唐钢铁联合有限责任公司炼钢部钢渣区主任，负责钢渣区全面工作。安全管理不到位，对此起事故的发生负有领导责任，建议责令其向首钢京唐钢铁联合有限责任公司写出深刻的书面检查，并报曹妃甸工业区安全生产监督管理局备案。
（三）建议给予行政处罚人员。
7.张风仪，唐山市曹妃甸工业区侨丰钢渣服务有限公司副总经理（实际负责人），负责公司全面工作。安全管理不到位，对事故的发生负有领导责任。建议责令其写出深刻的书面检查，报曹妃甸工业区安全生产监督管理局备案；对事故迟报负有责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项和《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十一条第（二）项之规定，建议由曹妃甸工业区安全生产监督管理局处以上一年年收入的40%的罚款，计2.8万元。
（四）对事故责任单位的行政处罚建议。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（一）项之规定，建议由唐山市曹妃甸工业区安全生产监督管理局给予唐山市曹妃甸工业区侨丰钢渣服务有限公司12万元人民币的经济处罚。
五、事故防范和整改措施建议
(一)唐山市曹妃甸工业区侨丰钢渣服务有限公司要“举一反三”，认真汲取事故教训，弥补管理中存在的漏洞，根据作业实际制定详细作业规程，强化落实检查，坚决杜绝类似事故的发生。
（二）唐山市曹妃甸工业区侨丰钢渣服务有限公司要加强基础安全生产培训教育工作，尤其是加强转岗人员的教育培训，确保从业人员具有对本岗位各类安全隐患和风险的判断识别能力，从本质上提升作业人员的安全意识。
（三）唐山市曹妃甸工业区侨丰钢渣服务有限公司要高度重视安全生产工作，认真学习《生产安全事故报告和调查处理条例》、《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》等法律法规和文件，切实做好生产安全事故信息报告工作，不得迟报、漏报、谎报和瞒报事故。
（四）首钢京唐钢铁联合有限责任公司要认真落实安全监管责任，加强对外委协力单位的安全监管，特别要加强对外围协力单位安全教育培训和作业现场的安全监管，防止类似事故发生。
唐山市曹妃甸工业区侨丰钢渣服务有限公司 “2·14”机械伤害事故调查组 2014年3月5日
本文来源: 安全生产监督管理局
05.06.2014 16:50
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