关注医共体（上）：重构让医共体“活”起来

　　医共体作为基层医改新政之一，已在一些地方落地生根。近日，在福建省三明市，国内多个推行医共体模式的地区派出代表，从自身的角度介绍医共体进展，共同探索未来之路如何走得更稳更好。

　　 改革意图化为实际行动

　　作为医共体建设经验的介绍者之一，杨孝灯在此之前刚完成一轮身份转换。当前，他的职务为三明市尤溪县总医院院长，而在2017年4月之前，他的职务为尤溪县医院院长。

　　从县医院院长到总医院院长，职务当中新增的“总”字，意味着杨孝灯职责范围比以前大大扩展——从管理一家医院转变为全县医疗机构的“大管家”，拥有了对县医院、县中医医院、所有乡镇卫生院的人事、财务、物资进行直管的权利。全县所有医疗机构成为一家，改变了原有县域内三级医疗卫生机构彼此分设、各自运行的局面，朝着紧密型医联体方向发展。

　　在具体操作层面，杨孝灯介绍，总医院成立后，首先，要完成整合优化职能科室、整合医疗和医技科室、建立县域资源共享中心等改革动作，通过医疗卫生资源的优化配置，实现医疗服务行为的高效运转；其次，要转变医疗服务模式，从以治病为中心转向治已病和治未病并重，并最终向以人民健康为中心转变。

　　目前，尤溪县坂面镇中心卫生院已经换上总医院分院的牌子，门口一张悬挂在墙上的“专家行程日期安排表”显示了县级医院医生出诊的时间。多位当地患者表示，以前需要坐公共汽车到县城看病，如今在家门口就可以享受县医院专家的服务，省了不少路费和时间。

　　据统计，2017年，尤溪县总医院共派出主治及以上职称医生驻乡、驻村1230人次，下乡开展手术98台次，优质医疗资源离老百姓更近了。

　　制度创新是关键

　　数据显示，截至2017年12月底，全国2134家三级公立医院开展医联体建设，实现三级公立医院医联体建设全覆盖。业界也开始出现声音提出，评价医联体建设成效，不是仅仅看建了多少个医联体，而是看医联体建设是否促进医院公益性的回归，是否提升了基层服务能力，推动了分级诊疗制度建立，增强了群众获得感。

　　与之对比，当前，主要在县域兴起的医联体新模式——医共体的数量还不是很多。已被国家及相关部门认可的医共体先进典型，城市以广东省深圳市罗湖区为代表，县域以安徽省天长市、阜南县和福建省尤溪县等为代表，并在安徽、福建得到较大范围复制，在一些省份的部分县（区）得到推广。

　　这些推行医共体的地区，此前都曾经历松散型医联体的时代，在探索更为紧密医联体实现形式的过程中，进一步催生了医共体发展的内在需求。浙江省东阳市医共体管理中心执行副主任应争先介绍，通过县级公立医院改革，当地已经实现90%的住院病人在县域内诊疗的目标。但在改革当中，基层医疗机构能力不足、机制不活、保障不足、群众信任度不高的问题仍然存在，单纯靠医疗机构之间的简单合作，难以解决这些问题。

　　重构县域内的医疗卫生服务体系，必然需要新的“解法”。参与研讨会的一些代表指出，在医联体建设中，有些地方出现重形式轻实质、重数量轻质量的工作倾向，医联体处于“联而不通”的状态。有的医联体没有建立内部运行机制，缺乏部门协同推进、机构分工协作、医疗资源共享、利益风险共担等机制，缺少保障长效运行的制度设计。工作配套支持政策还不完善，部分地区在医保支付方式、人事薪酬激励、药品配备使用、服务价格调整等方面的改革力度还不强。

　　“构建有质量的医联体，推进医共体建设，必然涉及‘重构’两个字。”应争先表示， 制度创新是第一个关键点，要在管理体制、服务体系、运行机制等关键环节改革，通过政府强有力的组织推进和部门的协调联动，创新体制机制，激励和引导医院、基层医疗卫生机构、医务人员以及居民等自觉、自愿、自发地参与医联体建设。

　　各地各有特点和突破

　　参与研讨会的各地代表介绍，在组建医共体之前，县域内医疗机构之间都是竞争关系而不是合作关系。“这种状况下，找不到一个能对县域内居民健康负总责的单位，办医主体不明晰。”福建省负责医改工作的相关负责人表示，打破所有公立医疗机构之间的行政壁垒，建立县、乡、村三级横向到边，纵向到底的医共体，资源流动壁垒也就打通了。县域医共体建设涉及医疗、医保、财政、人事、编制等部门的权力下放，还有机构合并，干部调配，是基层综合医改中啃硬骨头的事，卫生部门单家难以推进，所以必须政府牵头，党政一把手挂帅。

　　坚持政府牵头原则，各地在医共体建设实践中，都有各自的特点、突破和进展。

　　据了解，从2015年开始，安徽省阜南县委、县政府就把健康当作“一把手”工程来抓，政府、医院、社会各方一起努力，从组织体系、管理模式、新农合资金使用政策和制度上进行了大胆的创新探索。县、乡、村医疗机构不仅成为管理共同体，还成为责任共同体、利益共同体，重构了县、乡、村三级医疗卫生服务网络，将更多患者留在了县域，而且提高了百姓的健康素养。

　　深圳市罗湖区推进医联体内的人员编制、运行管理和医疗服务一体化，成立资源共享中心和管理中心，以医院集团打包整体支付为纽带，将居民健康状况等内容作为主要量化指标进行考核，激励优质医疗资源下沉。

　　山西省阳曲县、运城市盐湖区推行县乡一体化改革，组建法人实体医疗集团，创新人才的培养、使用与激励机制，帮扶提升集团整体能力和水平，充分发挥信息系统的支撑作用，方便患者就近就医。

　　浙江省东阳市和德清县变革医改推进体制机制，实行人、财、物全面统一管理，改变财政拨款方式，注重能力提升，同时加强预防保健和健康管理，有效改善居民就医体验。

　　医共体建设的实质，是对基层医疗卫生服务体系进行重建和再造。山西省运城市盐湖区副区长丁廷轩在谈到成立辖区内医疗集团、推进医共体建设的情况时，将区里主要政府领导形容成共同担任改革的“施工队队长”，“成立由区长担任主任的医疗集团管理委员会，统筹协调医疗改革的各项事宜。按照管办分离的原则，卫生部门转变职责，主抓绩效考核，规范医疗行为，实现卫生部门的职权与医疗集团运行的事权相分离。”